Plan du cours Définitions : GINA, anatomique, fonctionnelle Epidémiologie L’asthme au quotidien La crise d’asthme: signes et traitement Facteurs déclenchants et/ou aggravants L’asthme en état stable: stades et traitement

Définition selon GINA (Global Initiative for Asthma, 2002) L’asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes Chez les sujets prédisposés, cette inflammation provoque des épisodes récidivants de: Toux Sifflements Blocages thoraciques Difficultés respiratoires(au cours de la nuit ou au petit matin) L’inflammation est associée à une obstruction qui est souvent réversible, spontanément ou sous traitement L’inflammation entraîne une hyper-réactivité de voies aériennes à des stimuli divers tq les allergènes, les irritants (chimiques, tabac), l’air froid ou l’exercice

Définition anatomo-pathologique Réponse immédiate: Survenue rapide et brève Constriction bronchique Bronche saine Réponse retardée: Survenue lente et plus longue Inflammation bronchique Contraction bronchique

L’obstruction bronchique est due à 3 phénomènes: La broncho-constriction: de survenue rapide, durée brève liée à la contraction des muscles lises bronchiques traitée par les bronchodilatateurs l’oèdeme inflammatoire de la muqueuse survenue plus lente (qques heures) Durée plus longue Traité par les anti-inflammatoires stéroïdiens L’hypersécrétion d’un mucus épais survenue lente et de durée plus longue

Définition fonctionnelle respiratoire (EFR) L’asthme est: un trouble ventilatoire obstructif (diminution du débit gazeux dans les voies aériennes lors de l’expiration liée à la broncho-constriction) aigü et réversible conséquence d’une hyper-réactivité bronchique

Trouble ventilatoire obstructif: pendant la crise Baisse du VEMS (volume expiratoire maximum en 1 seconde) et du rapport VEMS/CV Baisse du DEP mesuré à l’aide d’un débitmètre de pointe débit temps DEP normal DEP diminué

Débitmètre de pointe

L’hyper-réactivité bronchique: comment la mesurer? C’est la capacité des bronches de réagir plus précocément et plus fortement lorsqu’elles sont stimulées Si le patient a une fonction respiratoire normale: tests de provocation à l’histamine ou la métacholine pour calculer la dose de produit nécessaire pour faire diminuer le VEMS de 20% Si la fonction respiratoire est altérée: test de réversibilité aux béta2-mimétiques (augmentation du VEMS de plus de 200 ml ou de plus de 15% par rapport au VEMS théorique)

Epidémiologie 5% de la population en 1980 et 9%actuellement en France En augmentation,enfant et adulte jeune(modification de l’environnement,pollution,tabagisme);urbain Sous diagnostiqué Mortalité: 2000 morts/an, majoritairement des patients de plus de 45 ans (plus de femmes);globalement stable.

Maladie d’origine multifactorielle,survenant chez des sujets prédisposes sous l’influence de fact.favorisants Asthme

Fact.prédisposants 1.Atopie:aptitude à produire une quantité anormale d’AcIGE en reponse à une exposition à des allergènes de l’environnement. Les parents asthmatiques atopiques :risque de 2-3 fois sup.d’avoir un enfant asthmatique. Influence du sexe:G sup.F(age de 10 ans)et la femme à la ménopause Racial

Fact.favorisants Pneumoallergènes domestiques:Acariens;origine animale(chat,chien,rongeurs);moisissures Atmospheriques:pollens(vent,recrudescence saisonnière. Professionnelle:isocyanates,farine de blé,poussière de bois ou mec.irritatif:désinfectants Alimentaire:conservateurs,colorants Medicamenteux:Aspirine Reflux GO

Fact.aggravants -tabagisme -pollution domestique:cuisson,chauffage -infections virales -poids de naissance inf.à 2,5 Kg -pollution atmosphérique industrielle

L’asthme au quotidien: 3 situations La crise: qqes minutes à qqes heures L’après-crise (phase post-critique): le malade est sorti de la crise mais n’a pas retrouvé son état de base; qqes heures à qqes semaines L’état stable (phase intercritique): pendant lequel le malade n’est pas en crise;EFR normale Pour apprécier la gravité d’un asthme, il faut connaître: La fréquence et la sévérité des crises L’état clinique et fonctionnel lors de l’état stable

La crise d’asthme Signes cliniques: Déroulement habituel de la crise Dyspnée (= essoufflement) Toux sèche Sifflements (sibilants) intra-thoraciques Déroulement habituel de la crise toux sèche dyspnée sibilante toux grasse expectoration perlée fin de crise Elements:caractère récidivant ET fact.déclenchants stéréotypés:allergènes,irritants,exercice,rire,infections

Asthme aigü grave (état de mal asthmatique) Crise d’asthme sévère si: Malade gêné pour parler, se lever Orthopnée Fréquence respiratoire > 25/mn Fréquence cardiaque > 110/mn Tirage (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires), cyanose, sueurs Silence auscultatoire ou rales sibilants expiratoire DEP < 150 l/mn (ou inférieur à 40% théorique)

Critères d’asthme instable -augmentation de la fréquence des crises -moindre sensibilité des crises au ttt -grande variation diurne de l’obstruction br. -aggravation au petit matin -augmentation progressive de la consommation de beta2 agonistes

Diagn.différentiel 1.oedeme pulmonaire 2.exacerbation d’une BPCO:TVO fixée 3.dyspnée laryngée ou trachéale 4.autres:sarcoidose,pneumopathie d’hypersensibilité,parasitose

Classification de la sévérité -fréquence des symptomes -la consommation médicamenteuse -la fonction pulm.de base -la variabilité dans le mois précédent

Niveau 1:Asthme intermittent -symptomes brefs:inf.a 1/semaine -asthme nocturne:inf.a 2/semaine -asymptomatique entre les crises -VEMS ou DEP:sup.à 80% -variabilité inf.à 20%

Niveau 2:Asthme persistant léger -symptomes sup.à 1/sem mais inf.à 1/jour -affectent les activites et le sommeil -asthme nocturne sup.à 2/mois -VEMS ou DEP sup.à 80% et variabilité 20-30%

Niveau3:asthme persistant modéré -symptomes sup.à 1/jour -affectent les activités et le sommeil -asthme nocturne sup.1/semaine -VEMS ou DEP à 60-80% et variabilité sup.à 30%

Niveau4:Asthme persistant sévère -symptomes permanents -asthme nocturne fréquent -activités physiques limitées VEMS ou DEP inf.à 60% et variabilité sup.à 30%

Traitement de fond -après contrôle des facteurs favorisants et déclenchants -la cible est l’inflammation et la bronchoconstriction des voies aériennes

Le contrôle des facteurs favorisants -éviction des allergènes -lutte contre le tabac -arrét d’un ttt.contre-indiqué:beta bloquant,AINS) -ttt.des foyers infectieux:ORL,sinus,bronchique -ttt.d’un RGO -désensibilisation -les antihistaminiques:pour les manifestations atopiques genantes -ttt.local d’une rhinite allergique

Médicaments 1.Anti-inflammatoires inhalés: -cromones(nédocromil):8 bouffées/jour -corticoides inhalés(béclométhasone,budésonide,flunisolide,fluticasone).HRB! 2.Bronchodilatateurs -beta2 agonistes inhalés et oraux de longue durée(salmeterol,formoterol) -théophylline à libération prolongée -anticholinergiques(atrovent) 3.corticothérapie orale

Traitement de la crise d’asthme Crise sans signes de gravité: Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée d’action: salbutamol (ventoline*) ou terbutaline (bricanyl*) Si insuffisant: le patient doit consulter son médecin traitant Pour traitement: cortisone / antibiotiques.. Pour éventuelle hospitalisation si signes de gravité

Traitement de la crise d’asthme Crise avec signes de gravité: Oxygène Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée d’action: salbutamol (VENTOLINE*) ou terbutaline (BRICANYL*) par voie d’aérosol (nébulisation) Bronchodilatateur anti-cholinergique: ipratropium (ATROVENT*) Corticostéroïdes injectables ou per os Prise en charge du facteur déclenchant (infection)

L’asthme en état stable: les stades de sévérité clinique (GINA) Sévère: Symptômes quotidiens jour + nuit VEMS < 60% Modéré: Symptômes quotidiens +1 réveil nocturne/semaine VEMS entre 60 et 80% Léger: < 1 /jour + 2 réveils nocturnes/mois VEMS > 80% Variabilité du DEP > 20% Intermittent: < 1 /sem Crise brève VEMS > 80%

L’asthme en état stable: le traitement Le traitement non médicamenteux Prévention des facteurs aggravants: Tabac, irritants Éviction des allergènes Éviction de AINS si nécessaire Traitement du RGO et de la sinusite Education thérapeutique Apprentissage des sprays, DEP Gestion de la crise

L’asthme en état stable: le traitement Traitement médicamenteux Corticoïdes inhalés: traitement de référence de l’asthme Broncho-dilatateurs: de courte et longue durée d’action Anti-leucotriènes Cromones et théophylline: moins souvent utilisés

Niveaux de controle -symptomes diurnes -limitation des activités -symptomes nocturnes,réveils -consomation de ttt de secours -fonction pulmonaire -exacerbations Asthme:controlé,partiellement controlé et non controlé(3 caracteristiques)

Atteindre et maintenir le contrôle 1.Controlé:trouver la plus faible charge thérapeutique 2.Partiellement controlé:envisager d’augmenter la charge therapeutique pour ameliorer le controle 3.Non controlé:augmenter la charge thérapeutique jusqu’au contrôle 4.exacerbation:traiter l’exacerbation