Pathologie infectieuse Bronchite Pneumopathie Abcès

Prélèvements à visée infectieuse Les VA sous glottiques sont »normalement »stériles 1.ECBC:conscient,coopèrent;efforts de toux(induit?).Evaluation de la qualité:présence de moins de 10 cell épithéliales squameuses ET plus de 25 PMN/champ. Quantitative:10 7 2.Tubage gastrique:aspiration du contenu de l’estomac;réalisé le matin tôt(BK!)

Prélèvements à visée infectieuse 3.Aspiration trachéale:cathéter par voie nasale;peu invasive;troubles de la vigilance. Quantitative:10 6 4.Ponction transtracheale 5.Brosse télescopique protégée :fibroscope. Quantitatives:10 3 6.Lavage broncho-alveolaire(LBA):examen de base pour le diagnostique des pneumopathies chez le malade immunodéprimé et en particulier au cours du SIDA .Quantitative:10 4

Prélèvements à visée infectieuse 7.Prelevements pulmonaires directs:ponction transparietale,biopsie transbronchique,thoracoscopie,biopsie pulmonaire à thorax ouvert 8.Ponction pleurale:souvent négative AUTRES moyens -Hémocultures:+ en 20-30% -Recherche d’antigènes solubles

Bronchites aigues Def:inflammation aigues des bronches vis-à-vis d’un agresseur inhalé,en règle d’origine virale;bacteriennes sont plus rares Evolution grave pour: -bronchiolite aigue chez le jeune enfant ou chez le sujet age -asthmatique -IRCO,IC

Bronchite aigue Clinique:débute par un catarrhe des VA sup. L’atteinte bronchique secondaire,évolue en 2 phases: 1.seche:toux sèche,quinteuse,douloureuse,brûlure retrosternale;temp.de 38°;céphalée,courbatures possibles;auscultation normale 2.humide(3-4jours plus tard):dimin.de la doul.retrosternale;toux productive,expectoration sero-muqeuse,parfois muco-purulente;auscultation: ronchi et sibilantes RP:normale. non indiquée chez le sujet sain

Bronchites aigues Evolution immédiate:habituellement favorable en 10-15jours;mais la toux peut persister plusieurs semaines;une surinfection bronchique est fréquente Evolution à distance:-les bronchites aigues récidivantes de l’enfance peuvent être à l’origine de DDB,emphysème;-HRB séquellaire peut persister jusqu’à 2 mois

Bronchites aigues TTT chez le sujet sain:symptomatique(antitussif,antipyrétique).ATB si l’expectoration est purulente pdt.plus de 7 jours+râles bronchiques+fumeur. Penicilline A ou Macrolides TTT chez l’IRC et asthmatique:ATB obligatoire. Augmentin,ou céphalosporine orale ou fluoroquinolone

Pneumopathies aigues bactériennes communautaires Definition:infections touchant tout ou une partie du lobule pulmonaire) Dg:-toux,expectoration purulente,douleur thoracique;-temp.sup.à 38°;-opacités alvéolaires. Signes de gravité: 1.Clinique(un seul parmi:respiratoires,hemodynamiques,neuropsychiatriques,temp 2.RP:pneumopathie extensive bilatérale 3.Gazometriques:acidose(PH inf.à 7,3) et hypoxie majeure 4.Biologie:GB inf.à 4000 ou sup.à 30000,insuffisance renal

Pneumopathies aigues bactériennes communautaires critères de gravité Gravité liée au terrain: -sujet âgé avec perte d’autonomie -terrain fragilisée:éthylique,dénutri,diabétique -immunodéprimé ANTC respiratoires sévères:IRCO,séquelles de BK,BPCO On distingue: -pneumopathies communautaires(extrahospitalières) -pneumopathies nosocomiales

Pneumopathies orientation étiologique Pneumopathies communitaires non excavées -pneumocoque -mycoplasme -legionelle,chlamydia -anaérobies -hemophilus influenzae Pneumopathies communitaires excavées -anaérobies -klebsiella pneumoniae -staphylocoque

Pneumonie à pneumocoque(PFLA) Due à Streptococcus pneumoniae,commensal des VA sup. Terrains prédisposés(vaccin): -éthyliques -splénectomisés -drépanocytaires,hypogammaglobulinemie

Pneumonie à pneumocoque Clinique:début brutal,fiévre 39-40°,frissons,doul.basithoracique,expectoration rouillée Exam.clinique:matité,augmentation des vibrations vocales,râles crépitantes,souffle tubaire au centre de la matité,souvent un herpes labial différé RP:opacité alvéolaire en foyer,bien systématisé;parfois une réaction pleurale

Pneumopathie à pneumocoque Biologie:GB aug.avec prédominance de PMN;la CRP aug. Bactériologie: -hémocultures + en 20-30% des cas -ECBC -la recherche d’antigènes bactériens dans le sang,la plèvre ou les urines

Pneumopathie à pneumocoque Evolution clinique:apyrexie obtenue rapidement (36-48h)sous amoxicilline Amélioration radiologique:dans 3-4 semaines Reaparition de la fièvre:rechercher un épanchement pleural Rare,complications: -IRA -choc septique -pleurésie purulente -localisations à distance(méningite,péricardite,abcès hépatique,arthrite) -liées au terrain:décompensation d’un diabète,delirium tremens

Pneumopathie à pneumocoque ttt,tient compte de la modification de sa sensibilité à la pénicilline habituellement:amoxicilline 3g/24h,pdt.10-14jours Pneumocoque de sensibilité -amoxicilline 4-6g/24h -allergie à la penicilline:Pristynamicine(pyostacine):2g/24h ou quinolones de 3eme generation:levofloxacine,moxifloxacine Pneumocoque résistants -céphalosporines de 3eme génération (ceftriaxone,céphotaxime)

PNEUMONIE à LEGIONNELLE(atypique) Due à Legionella pneumophila,contexte épidémiologique(au contact de l’eau),souvent formes sporadiques Clinique:début rapidement progressif(qlq jours):fièvre,frisson -respi:toux sèche -troubles digestifs:diarrhée,doul.abdo -neurologique:confusion,agitation,céphalée -rénaux:oligurie -myalgies

Pneumopathie à legionnelle RP:opacités alvéolaires floues,confluentes,arrondies,mal limitées,parfois bilat.,non systématisée Biologie:lymphopénie,hyponatremie,discrète cytolyse hépatique,hématurie,protéinurie,rhabdologie Bactériologie:culture sur milieux spécifique:difficile;col.Gram ne le retrouve pas;immunofluorescence directe peu intéressante. Sérologie:dg.retrospectif. Antigènes urinaires:pour serogroupe 1.

Pneumopathie à legionnelle Evolution compliqué chez les immunodéprimés TTT pour 3 semaines -macrolides(érythromycine,azithromycine) -formes graves:associations IV: -macrolide+rifampicine -macrolide+fluoroquinolone

Pneumonies communautaires excavées Pneumonie à anaérobies Colonisation oro-pharyngée 3 tableaux: -pneumopathie simple -pneumopathie nécrosant,excavée -abcès primitif Circonstances favorisantes -mauvais état bucco-dentaire -éthylisme -AVC -troubles de déglutition -neuroleptique et sédatif

Pneumonie à anaérobies Clinique:début insidieux;AEG et fétidité de l’haleine RP: -pneumopathie simple:opacité alvéolaire +/- systématisée -pneumopathie nécrosant:multiples excavations,parfois avec niveaux hydro-aériques au sein d’un foyer -abcès:opacité arrondie avec niveau hydro-aérique,cavité unique ou multiples,volontiers dans les territoires déclives Les pleurésies purulentes fréquentes

Pneumonie à anaérobies Biologie:GB aug.avec prédominance PMN Bactériologie:hémocultures sont négatives en règle générale. Isolement d’une flore anaérobie. L’isolement d’une flore anaérobie est difficile.! Par fibroscopie,ponction pleurale TTT:4-6 semaines -évacuation des foyers purulentes(kiné,drainage,ponction pleurale) -ttt de la porte d’entrée:extraction dentaire ou drainage des sinus

Pneumonie à anaérobies TTT de 3-4 semaines -pneumopathie simple:Peni G,3g/24h -pneumopathie nécrosant:peni G+Métronidazole Inactif:aminoside Allergie à la peni:la clindamycine

Pneumopathies virales du sujet sain -très fréquentes,contagieuses,se propagent sur un mode épidémique -touchent surtout l’enfant,sont sous-estimées chez l’adulte et le sujet age Etiologie:myxovirus influenzae,parainfluenzae,adénovirus,virus syncytial respiratoire

Pneumopathies virales du sujet sain Clinique:frisson,fièvre sup.à 39°,catarrhe rhino-pharyngé,myalgies,asthénie,toux sèche,quinteuse,douloureuse L’examen clinique est pauvre contrastant avec la richesse des signes fonctionnels RP:opacités hilifuges bilatérales non systématisées;une réaction pleurale est possible

Pneumopathies virales du sujet sain Biologie:la VS est très accéléré,la CRP est peu élevée;leuconeutropenie avec inversion de la formule(lymphocytose) Bilan virologique:aucun intérêt en pratique courante,car l’hospitalisation est rarement nécessaire Evolution:spontanément favorable en 4-8 jours

Pneumopathies virales Complications: -surinfection bactérienne -épanchements pleuraux,péricardite -OAP lésionnel,mortel par IRA Terrains à haut risque:le vieillard,l’IRC,l’IC,diabétique

Pneumopathies virales TTT -repos au lit,antipyrétiques,antitussives -curatif,antivirales -si surinfection bactérienne:ATB -préventif:vaccination

Pneumopathie nosocomiale Pneumopathies acquises à l’hôpital(72 h),ou dans les jours suivant la sortie de l’hôpital. Sévérité:touchent des patients déjà fragiles ET les germes responsables sont très fréquemment résistants aux antibiotiques

Pneumopathies des immunodéprimés Immunodéprimés:-neutropénie -lymphopénie:Sida,greffe -déficit en immunoglobulines Les infections sont bactériennes,rare mycosique TTT:céphalosporines+aminoside ou quinolone