Cancers broncho-pulmonaires primitifs Dr. Cristian-Dragos CIOBANU CH LENS

1 Définition 2 Épidémiologie 3 Facteurs de risque 4 Types anatomopathologiques 5 Diagnostic 6 Traitement 7 Stratégie thérapeutique

1 Définition Prolifération des cellules néoplasiques au niveau de le trachée, des bronches, des bronchioles ou des alvéoles

Épidémiologie -Influence du sexe: a) Le risque relatif est plus élevé chez les femmes pour un niveau de tabagisme équivalent; b) L’incidence chez les femmes est restée inférieure à celle des hommes; c) En Europe le sex-ratio est 6:1 H:F avec des variantes nationales;

Influence de l’age: - l’age de survenue des CB et variable en fonctions des habitudes tabagiques des populations; -l’incidence est multipliée par 90 chez l’homme et par 30 chez la femme si on compare les ages de 35 et de 75 ans.

Distribution géographique: -en France taux de mortalité plus élevé dans le Nord et l’Est du pays; -les bassins industriels; -les grandes agglomérations .

Facteurs de risque Tabagisme: 80-90% des CB Tabagisme passif: x1,3 à 1,8 le risque Exposition professionnelle: amiante, goudrons, silice cristalline, radiation ionisante.

Types anatomopathologiques Carcinome à petites cellules: 16% des cas; Evolution rapide; Fort potential métastatique; Sensible a la chimiothérapie (temporairement)

2) Carcinomes non à petites cellules: 84% des cas; Évolution plus lente; Peu sensible à la chimiothérapie; Carcinome épidermoide, adénocarcinome, carcinome à grandes cellules.

Démarche diagnostique Examen clinique et signes cliniques Examens paracliniques

Clinique Circonstances de découverte: Manifestations thoraciques: -absence d’examen de dépistage des CB; -2/3 des CB sont découverts à des stades inopérables; Manifestations thoraciques: -toux, infections pulmonaires, hémoptysies; -douleur thoracique, dysphonie, épanchement pleural; Manifestations extra thoraciques : altération d’état général, métastases inaugurales(osseuse, cérébrale, hépatique), adénopathies Examen clinique: -facteurs de risque; -examen pauvre en signes spécifiques (sauf formes particulières); -recherche des métastases.

Examens paracliniques Doivent permettre de répondre aux questions suivantes: S’agit-il bien d’un cancer? Quel type? -carcinome à petites cellules; -carcinome non à petites cellules. Quelle est l’extension de la maladie? -localisée opérable -localisée mais non opérable -diffuse (métastases) Le patient peut il supporter le traitement proposé? -chimiothérapie -radiothérapie -chirurgie

Examens paracliniques Imagerie +++ -radiographie thoracique standard -TDM thoracique -PET scanner -fibroscopie bronchique Diagnostic de certitude obtenue par prélèvements: -biopsies par fibroscopie bronchique -biopsies transpariétale sous scanner -médiastinoscopie -chirurgie

Radiographie thoracique standard

TDM thoracique

Fibroscopie bronchique Dans l’abord diagnostique des tumeurs pulmonaires centrales: -biopsies; -bilan d’extension locorégional

Recherche de métastases (bilan d’extension à distance) Cérébrale: IRM cérébral ou TDM Osseuse: scintigraphie osseuse ou PET scanner Hépatique: échographie abdominale ou TDM Surrénaliennes: TDM

Examens paracliniques: Diagnostic de certitude obtenue par prélèvements: -biopsies par fibroscopie bronchique -biopsies transpariétales sous scanner -médiastinoscopie -chirurgie

Ponction transpariétale sous scanner: -si tumeur périphérique -non accessible en fibroscopie bronchique -contra- indication relative si patient emphysémateux -complications: pneumothorax, hémoptysie

Médiastinoscopie: -si ganglions accessibles -sous AG Écho- endoscopie

Abord d’une métastase à distance

Pour les carcinomes à petites cellules Une fois le bilan locorégional et le bilan d’extension réalisée, on évalue le stade de la maladie : Pour les carcinomes à petites cellules Stade localisé au thorax Stade diffus Pour les carcinomes non à petites cellules Classification TNM T tumeur (taille de la tumeur) N ganglions (taille et localisation ganglion envahis) M métastases (présence de métastases) La classification donne un pronostic et oriente la décision thérapeutique

Bilan pré thérapeutique: faisabilité du traitement envisagé Chimiothérapie: État général satisfaisant? Insuffisance rénale? Insuffisance cardiaque? Radiothérapie: Insuffisance respiratoire chronique? BPCO Sévère? Radiothérapie thoracique antérieure? Chirurgie: Bilan opérabilité (EFR,épreuve d’effort, examen cardiaque)

6 Moyens Thérapeutiques 6.1 Arrêt du tabac 6.2 Chirurgie cancers localisés geste à risque bonne survie 6.3 Radiothérapie peu risquée, bien tolérée stades localisés inopérables survie médiocre 6.4 Chimiothérapie Stades diffus ou localement évolués complications mais qualité de vie et survie > soins palliatifs. 6.5 Soins palliatifs

7 Stratégie thérapeutique La proposition sera discutée pour tous les patients lors d’une réunion de concertation multidisciplinaire regroupant : Pneumologues Radiothérapeutes Chirurgiens Anatomopathologistes Radiologues

7 Stratégie thérapeutique La proposition thérapeutique sera en fonction : Type anatomopathologique Carcinome à petites cellules Carcinome non à petites cellules Stade de la maladie État général du patient (age, autonomie physique) État pulmonaire et pathologie d’organe associée (insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique, insuffisance rénale) Desiderata du patient

Arbre décisionnel simplifié

Carcinome à petites cellules Localisé au thorax Chimiothérapie + Radiothérapie Diffus Chimiothérapie

Carcinomes non à petites cellules Localisé au thorax et peu évolué: Chirurgie à chaque fois que cela est possible Radiothérapie Localisé au thorax mais de stade avancé  Chimiothérapie ou radiothérapie puis chirurgie si possible Disséminés : Chimiothérapie

CANCER PULMONAIRES SECONDAIRES Le poumon peut être le siège de métastases d’un cancer extra pulmonaire : Sein Tube digestif Pancréas, Foie ORL etc.… Démarche diagnostique : Obtenir un diagnostic anatomopathologique Confirme le diagnostic de cancer Peut orienter vers une tumeur primitive Rechercher une tumeur primitive qui pourra orienter le traitement (chimiothérapie).