Les hémorragies digestives

Généralités Abord diagnostique et thérapeutique général Hémorragie digestive haute extériorisée Hémorragies d’origine « basse » extériorisées Cas particuliers : absence d’hémorragie extériorisée

Généralités Mortalité globale 5 à 30% selon cause et terrain Urgence médico chirurgicale nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé Hématémèse Méléna Rectorragies Saignement occulte Saignement massif non extériorisé

Abords diagnostiques et thérapeutiques généraux

Reconnaître l’hémorragie digestive Hématémèse : rejet de sang rouge ou noir par la bouche avec efforts de vomissements. Différend de : épistaxis dégluti, certains aliments (vin café betterave), hémoptysie Méléna : sang digéré par l’anus. Vérification +++. Inspection, TR, SNG

Apprécier la gravité immédiate de l’hémorragie Abondance par le patient /entourage souvent surestimée, et « partie émergée de l’iceberg ». Hématémèse + melena : grande abondance Signes généraux +++ : tachycardie, hypoTA, pâleur, polypnée, lipothymie, état de choc Facteurs aggravants : cirrhose, insuffisance coronarienne ou cardiaque… Taux d’Hb (hémocue et NFS), sous estimation initiale!

Premiers gestes d’urgence 2 VVP de gros calibre (ou KT central) BS : Gpe Rh RAI, NFS, TP TCA, iono, BH. Rétablir l’HD : macromolécules, transfusion O2, intubation si troubles conscience Surveillance signes vitaux, diurèse SNG, lavages

Hémorragie digestive haute extériorisée

Démarche diagnostique Interrogatoire : ATCD, médicaments (AINS), vomissements préalables, trauma, chir dig ou aortique Examen physique : cirrhose, dl épig, cicatrice, tumeur, anévrysme FOGD: dès que possible, dans de bonnes conditions, pour cause, risque évolutif, hémostase Artériographie pour embolisation sélective.

Causes Ulcère gastrique ou duodénal : 10 à 30 % des HDH Favorisé par aspirine, AINS Traitement par IPP, endoscopie (sclérose), chirurgie si : choc et traitement endoscopique impossible, ou transfu > 6 CG et échec du traitement endoscopique

Ulcère de Dieulafoy

Rupture de varices oesophagiennes Cirrhose 95% Mortalité immédiate 5 à 20% (hémorragie ou complication cirrhose) Mortalité à 4 ans : 75% Traitement : sandostatine, antibioprophylaxie Endoscopique : ligature, sclérose Blackmore Prévention de la récidive : béta bloquants, ligatures

Oesophagite et syndrome de Mallory Weiss 1e cause d’HDH Mallory Weiss : déchirure linéaire longitudinale, siégeant à cheval sur le cardia, due à des efforts de vomissements Parfois abondante Fogd diagnostique, +/- thérapeutique IPP, anti hémétiques

Autres Gastrite aigue : ulcérations multiples. Cause AINS, alcool ; gastro duodénite « de stress » (réa) : érosions Angiodysplasie : vaisseaux afférents à la surface. Localisation ubiquitaire. Tumeurs Anévrysme aortique fissuré en D3 Hémobilie Pseudokyste pancréatique fistulisé dans le tube digestif

Hémorragies digestives basses extériorisées

Démarche diagnostique grêle, colon, rectum, anus Souvent modérée, pas forcémént à explorer en urgence Signes associés, trauma rectal (thermomètre) Si abondante : peut venir « d’en haut » : FOGD, SNG +++ Lésion ano rectale : ulcération rectale thermométrique. Rectosigmoidoscopie limitée. Coloscopie à distance, scanner injecté, artériographie si hémorragie abondante, chirurgie de sauvetage.

Causes Lésions anales : hémorroides, faible abondance, fréquentes Cancer colo rectal Angiodysplasies coliques et / ou grêles Diverticules : assez fréquents, évolution spontanément favorable dans 80 %, mais parfois sévérité initiale. Diagnostic d’élimination. Ulcération thermométrique. MICI Rectite radique Colite ischiémique

Cancer colique

Diverticules

RCH

Causes grêles Rarement en cause (< 5% des causes) Vascularites, angiodysplasie, malformations vasculaires, diverticule de Meckel (enfant) : hétérotopie de muqueuse gastrique tapissant le diverticule. Tumeurs, entérites ischiémiques, radiques, inflammatoires, infectieuses, médicamenteuses. Vidéocapsule

Absence d’hémorragie extériorisée Choc hémorragique isolé : TR et SNG +++. Ulcère gastro duodénal , (post pylorique), fissuration d’un anévrysme, diverticule de Meckel ou du colon

Anémie ferriprive : saignement minime et chronique Anémie ferriprive : saignement minime et chronique. Carence martiale, VGM diminué, bien tolérée Rechercher une cause digestive haute et basse : coloscopie, FOGD, coloscanner, malabsorption Éliminer une cause gynécologique Toutes les causes d’hémorragie digestives hautes et basses peuvent être à l’origine d’un saignement occulte. Rechercher ++ un cancer colique au delà de 50 ans, même si une autre cause « évidente » est découverte.