MUCOVISCIDOSE DE L’ADULTE La plus fréquente des maladies génétiques autosomiques récessives graves des populations d’origine européenne.

Mucoviscidose de l'Adulte - Diagnostic Au moins 1 des 3 manifestations ORL et bronchopulmonaire gastro-intestinale et nutritionnelle urogénitale Mise en évidence de mutations pathologiques du gène de CFTR sur chacun des 2 chromosomes ou la démonstration in vivo d'une anomalie de fonctionnement de CFTR par test de la sueur

Manifestations cliniques d'intérêt diagnostique pour la mucoviscidose chez l'adulte 1 • Atteintes ORL et broncho-pulmonaire caractérisées par : a) colonisation/infections répétées des voies respiratoires par des germes particuliers (S. aureus, P. aeruginosa ou Burkholderia cepacia, Aspergillus) b) Toux et expectoration chroniques c) Anomalies persistantes sur l'image thoracique (aspects de bronchiectasies, notamment avec prédominance aux lobes supérieurs, atélectasies, infiltrats, distension) d) Obstruction bronchique (clinique et fonctionnelle) e) Polypes nasaux

Manifestations cliniques d'intérêt diagnostique pour la mucoviscidose chez l'adulte 2 • Atteintes gastro-intestinale et nutritionnelle caractérisée par : a) Insuffisance pancréatique exocrine b) Insuffisance pancréatique endocrine c) Poussées de pancréatites aiguë Maladie hépatique chronique avec histologiquement cirrhose biliaire focale ou cirrhose multilobaire 3 • Atteinte urogénitale caractérisée par : Azoospermie obstructive

Destruction broncho pulmonaire Inflammation précoce: décelée en néonatal Obstruction bronchique lié aux anomalies du mucus Colonisation bactérienne précoce Inflammation infiltrat inflammatoire des parois bronchiolaires puis bronchiques hyperplasie glandes à mucus fibrose bronchiolaire

Destruction broncho pulmonaire Bronchectasies: destruction de l’armature bronchique kystiques hypervascularisation bronchique Atélectasies Emphysème Condensation, fibrose Abcès péri bronchiques Retentissement sur les échanges gazeux inégalités ventilation perfusion +++ Hypoxémie puis hypercapnie

Bronchopathie clinique Début non spécifique bronchites récidivantes de l’enfant parfois très précoce début 2/3 < 1 an suppuration chronique, toux grasse chez l’enfant Asthme atypique Evolution par poussées ou exacerbations Déclenchées par les infections virales ou batériennes Majoration toux dyspnée encombrement expectoration AEG Détérioration EFR Dégradation progressive: DDB diffuse majeure

Clinique Dyspnée: à quantifier Expectoration: purulence, volume ++ Déformation thoracique: distension thorax en tonneau Hippocratisme digital Cyanose: tardive Auscultation: pauvre sibilants, ronchi sous crépitants

Evolution clinique Pronostic = atteinte respiratoire dans 95% Aggravation de vitesse variable +++ Infection bronchique Précoce: Staphylocoque et Haemophilus Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa: vers 8 -10 ans en moyenne accélère la dégradation respiratoire Exacerbations De plus en plus fréquentes Moindre réponse à l’antibiothérapie VEMS < 30% : péjoratif

Critères d’exacerbation modification expectoration hémoptysie majoration de la toux majoration de la dyspnée malaise, asthénie ++ hyperthermie > 38 anorexie, amaigrissement douleur sinusienne modification rhinorrhée modification examen pulmonaire diminution VEMS ou CV > 10% +++ modifications radiographiques (peu sensible)

EFR Syndrome obstructif ou mixte Meilleur critère: VEMS ( et CVF) Distension: précoce Diminution DEM 25-75 puis VEMS Meilleur critère: VEMS ( et CVF) diminution en exacerbation de moins en moins réversible sous traitement AB pente de décroissance: pronostique ++++ Hyperréactivité bronchique non spécifique (50%) Evaluer systématiquement la réversibilité de l’obstruction Gazométrie artérielle Hypoxémie devient fréquente si VEMS < 50 % Oxymètrie de pouls en dépistage ou surveillance

Profil fonctionnel caractéristique

Variabilité de l ’évolution du VEMS Fink, Chest, 1978

Imagerie Opacités bronchiques Atélectasies Condensations Pneumothorax bronches à parois épaisses bronchectasies cylindriques puis kystiques Atélectasies Condensations Pneumothorax Distension TDM: beaucoup plus sensible

Autres manifestations respiratoires Pneumothorax spontané environ 10%, souvent récidivant Peut nécessiter un talcage Hémoptysie favorisée par l’infection parfois sévère, récidivante si grave: embolisation des artères bronchiques Hyperréactivité bronchique non spécifique clinique = asthme EFR: méthacholine, réversibilté

Manifestations ORL Sinusite Polypose naso sinusienne quasi constante souvent peu symptomatique Polypose naso sinusienne 40% des adultes obstruction, anosmie corticothérapie locale peu d’indications chirurgicales

Insuffisance respiratoire Surveillance gazométrique Hypoxémie transitoire en exacerbation Hypoxémie d’effort Hypoxémie nocturne: oxymétrie Hypoxémie permanente: Hypoxémie et hypercapnie: pronostic -- à 2 ans Oxygénothérapie et ventilation OLD: Pa02 < 55 mmHg (60 mmHg si HTAP, polyglobulie, désaturations nocturnes) Ventilation si hypercapnie

Formes frustres Diagnostic tardif à l âge adulte DDB modérée Parfois > 60 ans DDB modérée retentissement fonctionnel léger à modéré (10% EFR normale) germes banals (pas de PA) pas de signe extra-pulmonaire (suffisance pancréatique) y penser devant toute bronchopathie (DDB) inexpliquée

Surveillance respiratoire Consultation spécialisée Tous les 2-3 mois en moyenne Evaluation clinique complète (nutrition....) ECBC: nouveaux germes modifications de l’antibiogramme Spirométrie: CVF VEMS surtout, réversibilité SaO2 Gazométrie: en fonction du contexte Radio: non systématique

Diabète Lié à l ’extension de la fibrose pancréatique aux ilôts de Langerhans rare avant 12-15 ans Diabète vrai: 2 % à 10 ans 15 –50 % des adultes Intolérance aux glucides beaucoup plus fréquente

Diabète: diagnostic Clinique: A rechercher régulièrement AEG inexpliquée avec amaigrissement détérioration pulmonaire acido-cétose exceptionnelle parfois lors de la mise en route d’une nutrition entérale, d’une corticothérapie Sensibilité à l’hypoglycémie +++ A rechercher régulièrement glycémie post prandiale/ à jeun

Diabète: traitement Régime Anti diabétiques oraux: Insulinothérapie pas le régime diabétique standard ++++ régime hypercalorique idem non diabétique glucides: 40-45 %; protides 20 %; lipides 35-40% % pas d’interdiction des sucres « rapides » fractionnement Anti diabétiques oraux: sulfamides (diamicron….), biguanides, répaglinide efficacité temporaire Insulinothérapie permet de maintenir un régime hypercalorique à adapter à la nutrition entérale nocturne deux injections le plus souvent

Evolution clinique de l'adulte Pronostic ­ atteinte respiratoire Aggravation variable Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa: 70-80% (­ 100% au stade terminal) vers 8 -10 ans Inflammation- destruction Détérioration clinique et fonctionnelle Exacerbations répétées >> IRC

Traitement Classique En évaluation Expérimentaux Kinésithérapie Antibiotiques IV/aérosols Bronchodilatateurs rh DNase En évaluation corticoides inhalés autres anti-inflammatoires Expérimentaux antiprotéases modificateurs des mouvements ioniques thérapie génique

Fertilité et grossesse Homme: stérilité > 95% par agénésie déférentielle Femme: fertilité diminuée Grossesse: à discuter Etat respiratoire: IRC Etat nutritionnel ++ Aggravation fréquente pendant la grossesse Conseil génétique indispensable

Problèmes pratiques Compliance interférence avec la vie familiale et professionnelle majoration des contraintes mal acceptée rapprochement des cures antibiotiques mise en oeuvre de l'oxygénothérapie, ventilation, nutrition entérale Approche de la transplantation pulmonaire Décision difficile Pronostic vital < 1 à 2 ans gestion de l’attente

Passage de la pédiatrie à la médecine adulte Individualisé: age variable demande du patient Préparé, progressif En dehors d'une phase d'escalade thérapeutique