LA LITHIASE BILIAIRE

DEFINITION GENERALITES Présence de calculs au sein des voies biliaires. Formation des calculs: - le plus souvent dans la vésicule biliaire - plus rarement dans la voie biliaire principale ou au niveau des voies biliaires intra- hépatiques

3 à 4 millions de porteurs lithiase en France Facteurs favorisants: EPIDEMIOLOGIE 3 à 4 millions de porteurs lithiase en France Facteurs favorisants: - âge: 2,5% des femmes de 20 ans 25% des femmes de + 60 ans - sexe: 2 femmes/ 1 homme

Autres facteurs favorisants: - ethnie: Indiens d’Amérique, Chiliens, Scandinaves… - obésité - multiparité - hypercholestérolémie - affections iléales - hypocholestérolémiants, contraceptifs oraux

Anatomie des voies biliaires

Formation de calculs en cas de sursaturation de la bile en cholestérol PHYSIOPATHOLOGIE Composition de la bile: eau, bilirubine, sels minéraux, cholestérol, acides biliaires, phospholipides Le cholestérol est solubilisé grâce aux acides biliaires et aux phospholipides Formation de calculs en cas de sursaturation de la bile en cholestérol

COMPOSITION DES CALCULS Calculs cholestéroliques: 80% - jaunâtres, soit purs, soit mixtes calcifiés - se forment dans la vésicule biliaire Calculs pigmentaires: 20% - calculs pigmentaires noirs: hémolyses, cirrhoses - calculs bruns: formés dans la VBP et les VBIH favorisés par la stase et l’infection

LA LITHIASE VESICULAIRE Lithiase vésiculaire asymptomatique Lithiase vésiculaire symptomatique Lithiase vésiculaire compliquée

LITHIASE BILIAIRE ASYMPTOMATIQUE Cliniquement muette: diagnostiquée de façon fortuite. Peut devenir symptomatique ou se révéler par une complication.

LITHIASE BILIAIRE SYMTOMATIQUE Fréquence: 15 à 20% des patients porteurs de LV après 10 à 20 ans. Colique hépatique: - liée à la mise sous tension des voies biliaires par enclavement d’un calcul dans le collet ou dans le canal cystique - douleur de l’épigastre et/ou l’hypochondre droit, irradiant vers l’épaule en bretelle, majorée par l’inspiration, intense, durant 15min à 4 heures, souvent accompagnée de vomissements Evolution : rétrocède, récidive ou complication

LITHIASE VESICULAIRE COMPLIQUEE Cholécystite aigüe Cholécystite chronique Iléus biliaire: occlusion biliaire Migration cholédocienne Cancer de la vésicule biliaire: calculo-cancer

CHOLECYSTITE AIGUE Succède à un enclavement du calcul dans le collet ou le canal cystique Associe : douleur de + de 6 heures, fièvre à 38-39°C, nausées-vomissements, défense de l’hypochondre droit Biologie: hyperleucocytose à PN Examens morphologiques: Echographie TDM Evolution: soit régression mais récidive fréquente, soit complication: gangrène, abcès péri-vésiculaire, péritonite, fistulisation vers l’intestin ou le colon

CHOLECYSTITE CHRONIQUE Complication la plus fréquente Succède soit à une cholécystite aigüe soit s’installe à bas bruit Généralement asymptomatique Biologie normale Echographie: vésicule ratatinée lithiasique ( vésicule scléro-atrophique)

ILEUS BILIAIRE Occlusion intestinale par un calcul lors d’une fistule cholecysto-duodénale ASP: aéro-bilie + niveau hydro-aériques + grosse calcification le plus souvent en région iliaque droite

LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE Le plus souvent migration d’un ou plusieurs calculs de la vésicule vers la VBP Autres circonstances: - migration à partir des voies biliaires intra-hépatiques - lithiase vésiculaire méconnue lors d’une cholécystectomie: lithiase résiduelle - lithiase autochtone formée dans la VBP

LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE Tableaux cliniques: - forme asymptomatique - syndrome de migration lithiasique: associe la séquence douleur-fièvre-ictère en 24-48 heures avec soit résolution soit angiocholite - angiocholite : idem avec tableau de septicémie Biologie: hyperbilirubinémie , hyperleucocytose, hémocultures souvent positives à bacilles GRAM- Examens morphologiques: dilatation des voies biliaires extra-hépatiques +/- intra-hépatiques avec présence de lithiase(s) : Echographie abdominale ,TDM, Bili-IRM

TRAITEMENT Lithiase vésiculaire asymptomatique: abstention thérap Lithiase vésiculaire symptomatique: - traitement symptomatique: antalgiques antispasmodiques cholécystectomie Cholécystite aigüe: antalgiques+ poches de glace lutte contre la fièvre: paracétamol cholécystectomie dans les 48 heures Cholécystite chronique: chlolécystéctomie

- asymptomatique: cholécystectomie + cholédocotomie TRAITEMENT Lithiase cholédocienne: - asymptomatique: cholécystectomie + cholédocotomie si vésicule en place ; sphinctérotomie endoscopique si patient déjà cholécystectomisé. - syndrome cholédocien ou angiocholite: antibiotiques + antispasmodiques et idem que + haut

TRAITEMENT Pancréatite aigüe non sévère: traitement de la pancréatite aigüe et cholécystectomie durant la même hospitalisation Pancréatite aigüe sévère: cholécystectomie à distance sauf si: - angiocholite associée: sphinctérotomie endoscopique - ictère rétentionnel: idem

ICTERE

ILEUS BILIAIRE

Lithiase vésiculaire à l’échographie abdominale

Lithiase vésiculaire à l’ASP

Lithiase vésiculaire à l’ASP

Bili-IRM

Lithiase de la voie biliaire principale à la CPRE

CPRE et extraction de calcul à l’anse à panier

Opacification des voies biliaires par le drain cystique: calculs du cholédoque

Techniques de cholécystectomie

Cholécystectomie par laparotomie: cholécystite

Ouverture de la vésicule biliaire après cholécystectomie

Ablation d’un calcul du cholédoque à l’anse à panier lors d’une CPRE

Calculs vésiculaires