Recommandations dans le traitement de l’asthme JM DEGREEF

Recommandations d experts Gina 2004 Gina2006 Asthme allergie SPLF 2007

Epidémiologie de l’asthme en France Adolescents : 10 à 18% d’asthmatiques (1) Adultes : 5,1% d’asthmatiques (1) Gradient de prévalence : (1) Est – Ouest (prévalence plus basse à l’est) Nord – Sud (prévalence plus basse au sud) 117 308 patients en ALD (2) Godard P et al. Epidémiologie. In: Godard P et al. Asthmologie. Editions Masson, Collection Abrégés. Paris, 2000: 5 – 21 HAS. Guide – Affection longue durée : Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme. 2006

Diminution des hospitalisations pour asthme (1) (1) InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007

Forte baisse de la mortalité liée à l’asthme (1) (1) Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (INSERM). Effectifs des décès dus à l’asthme: 1998 – 2004. Disponible sur: http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/

L’asthme, une priorité de santé publique (1) 60 000 à 100 000 hospitalisations/an 1 000 décès/an chez les moins de 65 ans 7 millions de journées d’arrêt de travail/an 1 milliard d’euros de dépenses de santé N. Roche, P. Godard. Le colloque : « Prise en charge de l’asthme : quel bilan à la fin du plan asthme? »: Introduction et points clés. Rev Mal Respiratoire Vol 22 - N° 2-C3 - Avril 2005 p. 7 - 12

Coût de l’asthme en France Coût de l’asthme en France : 1.1 Milliard d’euros en 1994 En 2001, ces dépenses peuvent être estimées à 1.5 milliards d’euros Ministère de l’emploi et de la solidarité. Programme d’action, de prévention et de prise en charge de l’asthme (2002-2005)

En synthèse Prévalence de l’asthme en France : 5,1% pour les adultes, de 10 à 18 % pour les adolescents (1) Diminution des hospitalisations de 18% en 5 ans (51 256 en 2002) (1) Diminution de la mortalité de près de 55% depuis 1996 (1 100 décès attribuables à l’asthme en 2004) (2) Coûts de l’asthme : 1,5 milliards d’euros en 2002 (3) 38% liés à l’hospitalisation 37% liés à l’absentéisme et/ou invalidité

Définir la gravité des épisodes d’asthme (1) Crise Accès paroxystique de symptômes de durée brève (< 1 jour) Exacerbation Episode de dégradation progressive sur quelques jours, d’un ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres fonctionnels d’obstruction bronchique Asthme aigu grave Pouls >110, FR ≥ 25, impossibilité de terminer ses phrases en un seul cycle respiratoire, DEP ≤ 50% de la valeur théorique ou de la meilleure valeur connue, bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, épuisement (1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004

Classification de l’asthme selon severite Intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère Symptômes < 1/sem > 1/sem, < 1/j Quotidiens Exacerbations Brèves Affectent l’activité physique et le sommeil Fréquentes Symptômes nocturnes ≤ 2/mois > 2/mois > 1/sem Fréquents Activités physiques Normales Limitées VEMS ou DEP ≥ 80 % 60 – 80 % ≤ 60 % (variabilité) < 20 % < 20 – 30 % > 30 % (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Evolution vers le contrôle (1) la sévérité de l’asthme varie au cours du temps et dépend à la fois de la sévérité de la maladie mais aussi de la réponse au traitement. Les experts du GINA 2006, ont donc revu les recommandations afin d’aider au mieux les médecins dans la prise en charge de l’asthme et recommandent désormais une classification basée sur le contrôle. La classification selon la sévérité des symptômes est désormais préconisée pour des usages de recherche dans le but de définir des groupes de patients asthmatiques (n’ayant jamais eu de CI) (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Objectifs du traitement (1) Obtenir le contrôle des symptômes Garantir la pratique normale des activités physiques Maintenir une fonction pulmonaire proche de la normale Prendre en charge les exacerbations Eviter les effets secondaires du traitement Prévenir la mortalité liée à l’asthme (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Le contrôle de l’asthme (1) (Tous les critères présents) Partiellement contrôlé (Au moins un critère présent lors d’une même semaine) Non contrôlé Symptômes Aucun (≤ 2/sem) > 2/sem Présence d’au moins 3 des critères présent dans l’asthme partiellement contrôlé sur une semaine Limitation des activités Aucune Au moins 1 Symptômes ou réveils nocturnes Aucuns Recours à un traitement des symptômes Fonction pulmonaire (DEP ou VEMS) Normale < 80 % de la valeur prédite ou mesurée Exacerbation* ≥ 1/an 1/ semaine** * Chaque exacerbation implique de réévaluer si le traitement est adapté ** Par définition, la présence d’une exacerbation dans la semaine d’évaluation, correspond à un asthme non contrôlé (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Prise en charge de l’asthme (1) Niveau de contrôle Action thérapeutique Diminution Maintenir le contrôle et rechercher la dose minimale efficace (step-down) Contrôlé Evaluer la stratégie d’augmentation des doses (step-up) pour gagner en contrôle Partiellement contrôlé Augmentation Augmenter les doses (step-up) jusqu’à obtenir le contrôle Non contrôlé Traiter comme une exacerbation Exacerbation (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Le choix du traitement et sa réévaluation dépend du niveau de contrôle et du traitement reçu par le patient au moment de l’évaluation Augmenter Diminuer Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5 Education & Contrôle de l’environnement ß2-CDA à la demande Options de traitements de fond Aucun Sélectionner un traitement Sélectionner un traitement Ajouter un ou plusieurs traitements CSI faible dose Preuve de niveau A CSI faible dose + ß2-LDA Preuve de niveau A CSI dose moyenne ou élevée+ ß2-LDA Preuve de niveau A Corticoïdes per os Anti-leucotriènes Preuve de niveau A CSI dose moyenne ou forte Preuve de niveau A Anti-leucotriène Preuve de niveau A Anti-Ige Preuve de niveau A Théophylline CSI dose faible + anti-leucotriène Preuve de niveau A CSI dose faible + théophylline Palier1 : Asthme intermittent Palier 2-5 : Asthme persistant Option recommandée par le GINA (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Evaluer, traiter et suivre le patients asthmatique (1) Le traitement de l’asthme repose sur le contrôle de la maladie. Le traitement doit être adapté en fonction d’un cycle continu basé sur le contrôle de la maladie. Si le patient n’est pas contrôlé, le traitement doit être majoré (Step-up) jusqu’à obtention du contrôle. Si le patient est contrôlé depuis au moins 3 mois, le traitement peut être diminué (Step-down). Un suivi régulier est indispensable afin de déterminer la plus faible dose de traitement permettant de maintenir le contrôle. Evaluer Traiter Suivre (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

En synthèse (1) L’asthme est avant tout une maladie inflammatoire L’inflammation chronique des bronches est à l’origine d’une hyper-réactivité bronchique et sous-tend toute la symptomatologie de la maladie La classification de l’asthme repose désormais sur le contrôle L’objectif du traitement est d’obtenir et de maintenir le contrôle L’évaluation du patient asthmatique repose sur le contrôle. Le niveau de contrôle permet ainsi de déterminer le choix de la stratégie thérapeutique. Un suivi régulier est ensuite indispensable afin d’évaluer régulièrement le contrôle et adapter la thérapeutique si nécessaire (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.

Place de l’examen clinique chez l’asthmatique allergique Rhinite L’existence d’une rhinite rendant plus difficile le contrôle de la maladie, sa recherche doit être systématique, ainsi que son traitement si le diagnostic est posé Le recherche d’une rhinite se fait par l’interrogatoire et l’examen clinique Il est recommandé de ne pas pratiquer d’imagerie des sinus (radio ou TDM) en première intention Dermatite atopique Chez tout enfant asthmatique allergique, une dermatite atopique doit être recherchée à l’interrogatoire et à l’examen clinique (1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

Place de l’enquête allergologique après 3 ans (1) Recommandée pour tout asthmatique Allergènes testés : Les pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien) Les pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées Les moisissures les plus fréquentes (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium) Autres allergènes en fonction du contexte (1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

Place de l’enquête allergologique avant 3 ans (1) Recommandée en cas de symptômes respiratoires : Persistants et/ou récidivants et/ou sévères Et/ou nécessitant un traitement continu Et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique Allergènes à tester : Pneumallergènes domestiques (acariens, chien, chat, pollens de graminées) Certains trophallergènes (lait de vache, oeuf, arachide, soja, morue, noisette) Autres allergènes en fonction du contexte (1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

Place des prick-tests dans le bilan Recommandés en première intention dans le bilan allergologique A répéter : En cas de persistance de l’asthme au cours de l’enfance En cas d’évolution clinique défavorable Réalisation pratique : Avec un témoin positif et un témoin négatif Positif en cas de diamètre de la papule ≥ 3m Les prick-tests ne doivent pas être répétés pour évaluer l’efficacité d’une immunothérapie spécifique (1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

Place des examens biologiques sériques Un test multiallergénique est recommandé si la réalisation de prick-test est impossible en 1ère intention. Le dosage des IgE sériques totales est recommandé : Avant la mise en place d’un traitement par anti-IgE En cas de suspicion d’une aspergillose bronchopulmonaire allergique Le dosage des IgE spécifiques à un pneumallergène est recommandé : En cas de discordance entre les manifestations cliniques et les résultats des prick-tests Lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés (1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

Traitements spécifiques de l’asthme allergique Immunothérapie spécifique (ITS) Il n’est pas recommandé de pratiquer une ITS avec plus de deux allergènes appartenant à des familles différentes Les allergènes pour lesquels l’ITS est recommandée sont : les acariens, les pollens de graminées, de bouleau et d’ambroisie L’ITS est proposée aux patients asthmatiques ayant une fonction ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique) . Anti-IgE Le traitement par anti-IgE est réservé à l’asthmatiques allergique persistant sévère mal contrôlé, en plus du traitement conventionnel optimal Eviction allergénique (1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007

DEP (1) La mesure du débit expiratoire de pointe DEP (débit expiratoire de pointe) ou PEF (peak flow) C’est le débit maximal atteint au cours d’une expiration forcée suivant une inspiration maximale Il ne permet ni dépistage, ni diagnostic Chez les asthmatiques, c’est une mesure importante pour le suivi et peut être pratiqué en auto-surveillance par le patient lui-même Le débimètre de pointe est surtout utile dans le suivi des patients. Débitmètre de pointe

DEP (2) Courbe de DEP montrant la variabilité du DEP d’un jour à l’autre au cours d’un asthme Ainsi, par exemple, on observe une variabilité des débits de pointe constatée sur plusieurs jours ce qui constitue un marqueur du mauvais contrôle de l’asthme.

Le rapport VEMS/VEM6 (1) Comment obtenir le rapport VEMS/VEM6 ? Avec le Piko dont le maniement nécessite une courte formation Le patient est debout, bien stable Il tient l’appareil à l’horizontale Il doit successivement : • gonfler sa poitrine au maximum (à l’extérieur du Piko) • puis souffler dans le Piko très fort, très vite et très longtemps Le médecin note la valeur du VEMS/VEM6 Le Piko6 est plus considéré comme un appareil de dépistage des troubles obstructifs. Il mesure le rapport VEMS/VEM6 lors d’une expiration forcée. Piko

Le rapport VEMS/VEM6 (1) Comment interpréter le rapport VEMS/VEM6 ? Volume maximal expiré pendant la 1re seconde (VEMS) Volume maximal expiré pendant les six 1res secondes (VEM6) Ce rapport est considéré comme : normal s’il est > 0,8 douteux s’il est compris entre 0,7 et 0,8 anormal s’il est < 0,7 +++ Toute anomalie du rapport demande à être confirmée par la pratique d’EFR complémentaires (1) Demir T, et al. The role of FEV 6 in the detection of airway obstruction. Respir Med 2005 ; 99 : 103-6.

EFR au repos Volumes pulmonaires La spirométrie effectuée par le pneumologue va mesurer les volumes pulmonaires. Ainsi, ce sujet sain a une capacité vitale de 4 500 ml et une capacité pulmonaire totale de 6 000 ml. Son volume courant est d’environ 500 ml.

EFR au repos VEMS La spirométrie permet aussi de mesurer les débits bronchiques. Le VEMS par définition, est le volume obtenu au cours de la première seconde de la manœuvre d’expiration forcée.

EFR au repos Courbe débit-volume La courbe débit-volume établie une relation entre les débits et la capacité vitale. Axe des Y : débit en l/s (partie haute de la figure : expiration, partie basse de la figure : inspiration) ; axe des X : volumes en l. La distance A B correspond à une capacité vitale forcée (de 5,5 l dans ce cas). Les débits expiratoires habituellement mesurés sont : le DEP (débit expiratoire de pointe) : le débit expiratoire à 75 % de la capacité vitale (DEM 75 %), le débit expiratoire à 50 % de la capacité vitale (DEM 50 %), le débit expiratoire à 25 % de la capacité vitale (DEM 25 %). On constate par ailleurs que le DEM 50 % est en gros identique au débit inspiratoire à 50 % de la capacité vitale (DIM 50 %). Les résultats de ce sujet sont également représentés sous la rubrique « mesuré ». Ils sont exprimés de façon absolue et en pourcentage des valeurs théoriques. Les cercles ouverts correspondent aux valeurs théoriques.

EFR au repos Quelques exemples de pathologies BPCO. Exemple 1: Cas d’une BPCO peu évoluée. Le débit expiratoire de pointe est encore proche des valeurs normales, mais on note ensuite une inflexion de la courbe expiratoire (concave vers le haut) avec une chute des débits expiratoires aux bas volumes pulmonaires. En valeur absolue, le VEMS est encore très « honorable » et le rapport VEMS/capacité vitale lente (CVL) n’est que modérément abaissé. Les cercles ouverts correspondent aux valeurs théoriques. Exemple2: Cas d’une BPCO évoluée Les débits distaux sont effondrés. Le débit de pointe est diminué. Le rapport VEMS/CV est diminué.

EFR au repos Courbe débit-volume avant et après bronchodilatateur différencier asthme et BPCO Ici dans l’asthme, on retrouve une diminution des débits expiratoires (concavité) avec une amélioration nette après inhalation de 2 mimétique de courte durée d’action.

Experience personnelle privilegier sprays avec chambre inhalation chez enfant et sujet age Privilegier poudres et associations fixes chez adulte jeune actif Si asthme non contrôle par corticoides inhales seuls si rhinite allergie plutot singulair si eveil nocturne reversibilite sous beta2 plutot beta2 retard

Experience personnelle Si allergie toujours reevaluer le contrôle de l environnement eviction Si EFR distension importante privilegier sprays HFA pour traiter les petites bronches Ne pas hesiter a changer le mode d inhalation avant d alourdir le traitement

Cas clinique 1 Patient 25 ans asthme depuis enfance Tabac 15 cig ; seretide spray 4b/j Destabilisation ventoline tous les jours Sensibilisation chien graminee cheval EFR vems 74 pour 100 non rev vr 187 pour 100 Que faire?

Cas clinique 1 Revoir environnement: changement récent logement contact avec chien Quvar 4b/J singulair Sevrage tabagique Contrôle EFR 4 mois

Cas clinique 2 Patient 50 ans cadre tabac=0 Asthme depuis enfance desensibilise acariens Sous pulmicort 200 4 b par jour bricanyl Depuis 6 mois crises nocturnes frequentes Eviction acariens faite EFRvems 65 pour 100 reversible vr 130 pour 100 Que faire ?

Cas clinique 2 Bêta 2 retard Possibilité association fixe Réeavaluer a 3mois

Cas clinique 3 Patiente 65 ans pas tabagisme Asthme severe ancien Polysensibilisation acariens graminees Sous seretide 500 4 b singulair ventoline Solupred 4 fois par an Toux expectoration visqueuse frequente Dyspnee importante Peak flow 220 Que faire?

Cas clinique 3 Vérifier prise discus Evoquer mycose bronchopulmonaire allergique Si négatif discuter le xolair