1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques Adaptation thérapeutique avant une intervention pour une chirurgie non cardiaque chez le patient atteint de cardiopathie connue et traitée 1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques 5) Anti-arythmiques 6) Dérivés nitrés Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouse rouge@icr.fnclcc.fr

Analyse individuelle balance risque/bénéfice interactions agents anesthésie ? effet rebond ? poursuite  effet bénéfique ? interruption 

pharmacologie Systéme Rénine Angiotensine angiotensinogène angiotensine I angiotensine II ECA bradykinine MB inactif I.E.C La rénine sécrétée par les cellules juxtaglomérulaires rénales libère dans la circulation un décapeptide l ’angiotensine I à partir d ’un substrat synthétisé par le foie et dénommé angiotensinogéne.Les inhibiteurs de l ’enzyme de conversion empêchent la transformation de cet angiotensine I inactif au plan vasculaire en un octapeptide l ’angiotensine II très puissant vasoconstricteur connu.L ’ECA est identique à la kininase II une enzyme qui intervient dans la dégradation de la bradykinine. Les IEC sont ainsi responsables de taux bas d ’angiotensine II et élevés de bradykinine -> toux et oedeme angioneurotonique. Les ARA sont des antagonistes sélectifs des récepteurs vasculaires à l ’angiotensine II. Deux intérêts en thérapeutique a) moins d ’effets secondaires liés à la bradykinine b) meilleur effet thérapeutique en terme d ’effets vasodilatateurs indication : HTA essentielle A.R.A

Inhibiteurs Enzyme de Conversion Captopril groupement THIOL (neutropénie, dysgueusie, protéinurie) t(1/2) courte < 6H Enalapril SANS groupement THIOL t(1/2) longue : 1 prise / 24H INDICATIONS - HTA - insuffisance cardiaque congestive - post infarctus myocarde élimination rénale

Antagonistes Récepteurs Angiotensine II A.R.A non associés losartan : COZAAR valsartan : NISIS, TAREG irbesartan : APROVEL A.R.A. + hydrochlorothiazide losartan : HYZAAR valsartan : COTAREG irbesartan : COAPROVEL 1 prise / 24 H A.R.A. = antagoniste des récepteurs à l ’angiotensine une indication : HTA essentielle

 AgII PA Régulation PSA volémie Le SRA intervient dans le contrôle de la PSA quand la volémie efficace est diminuée. Sous inhibiteurs d ’agents du SRA, la PSA devient volémie dépendante. PA

 réponse vasoconstrictive NORADRENALINE  volémie AgII L ’hypotension s ’explique par la diminution des RVS et surtout par la chute des pressions de remplissage cardiaque. L ’hypotension peut être traitée par l ’activation des autres systémes qui qont bloqués. L ’inhibition chronique par ARA entraine une stimulation chronique du système sympathique qui peut rendre compte de l ’hyporéactivité vasculaire à la norépinéphrine. IEC (A.R.A.) PA  réponse vasoconstrictive NORADRENALINE

 AgII PA Anesthésie + IEC (ou A.R.A.) PA Volo-Dépendante volémie IEC (A.R.A.) Anesthésie PA L ’hypotension s ’explique par la diminution des RVS et surtout par la chute des pressions de remplissage cardiaque. L ’hypotension peut être traitée par l ’activation des autres systémes qui qont bloqués. L ’inhibition chronique par ARA entraine une stimulation chronique du système sympathique qui peut rendre compte de l ’hyporéactivité vasculaire à la norépinéphrine. Anesthésie + IEC (ou A.R.A.) PA Volo-Dépendante

Anesthésie et médicaments S.R.A. 1) interruption = absence d ’effet rebond 2) poursuite   effets / retour veineux AG et anesthésie rachidienne 3) tolérance fonction cardiopathie sous-jacente fonction diastolique  fonction systolique (couplage ventriculo-artériel) interruption du  / données pharmacocinétiques

A.R.A. et induction anesthésie The hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999. patients hypertendus - chirurgie vasculaire 2 groupes n = 12 <-> A.R.A n = 45 <-> -, CEB traitement pris avec PM expansion volémique avant induction RL : 10 ml / kg sur 10 min induction anesthésie sufentanil : 0.5 mcg / kg IVD propofol : 1.5 mg / kg IVD

A.R.A. et induction anesthésie The hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999. endpoint =hypotension artérielle définition SAP < 90 mm Hg  SAP > 30 % / PSA pré-opératoire traitement éphédrine (3 mg) si HR < 75 / min phényléphrine (50 mcg) si HR > 75/min hypotension « réfractaire » si non corrigée par 6 bolus

A.R.A. et induction anesthésie The hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999. hypotension artérielle fréquente +++ groupe A.R.A. 12 / 12 (100%) éphedrine = 21  3 mg 4 hypotensions dites « réfractaires »  terlipressine groupe BB / CBE 27 / 45 (60%) éphedrine = 10 6 mg 0 hypotension dite « réfractaire »

absence de « titration » A.R.A. et induction anesthésie The hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999. absence de « titration »

A.R.A. & anesthésie 1) interruption 24H minimum +++ mieux si 48 heures 2) relais par une autre classe - inhibiteur calcique urapidyl 3) « titration » agents de l ’anesthésie

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques

Inhibiteurs calciques  post charge VG  contrainte pariétale systolique VG  effets bénéfiques sur hémodynamique coronaire pas d’effet / précharge VG effets inotrope & chronotrope négatifs → vérapamil & diltazem → effets additifs agents anesthésie  poursuite jusqu’au matin de l’intervention

Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysis Wijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003 11 études – n = 1007 patients Critères d’évaluation - décès - ischémie myocardique & IDM - IVG - tachycardie SV

Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysis Wijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003 Effets prise CCB → RR – IC [95%] - ischémie myocardique → RR = 0,49 – IC [0,30 – 0, 80] p= 0,04 tachycardie SV → RR = 0,52 – IC [0,37-0,72 ] - p< 0,0001 composite « décès+IDM+IVG » → RR = 0,39 – IC [0,17-0,89 ] - p< 0,02

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques

Diurétiques Interruption la veille ou le matin de l’intervention →  volume sanguin central Effets adverses hydro – électrolytiques → hypokaliémie & alcalose métabolique → hypomagnésémie +++

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques

Digitaliques Indication Ne pas interrompre en période péri-opératoire → contrôle fréquence ventriculaire AC/FA Ne pas interrompre en période péri-opératoire Bonnes pratiques cliniques  dosage pré opératoire  index thérapeutique faible  toxicité majorée par hypoK+ & hypoMg++  CI formelle de l’injection IV Ca++

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques 5) Anti-arythmiques

Anti – arythmiques Maintien période péri opératoire Effets électrophysiologiques propres des agents de l’anesthésie sont négligeables en pratique à l’exception de la bupivacaïne (classe I) Agents classe Ia ( quinidiniques) et Ic (flecaïne, propafénone) →  durée d’action des curares non dépolarisants  titration & Monitorage curarisation

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques 5) Anti-arythmiques 6) Dérivés nitrés

Dérivés nitrés Interruption en période péri opératoire en chirurgie générale Leur maintien et/ou leur introduction en période pré opératoire   significative de décès d’origine cardiaque Sear JW et al. Br J Anesth, 2001

Dérivés nitrés    capacitance veineuse Effet synergique avec anesthésie   retour veineux   VES   DC   fréquence cardiaque

Dérivés nitrés  vol coronaire

Dérivés nitrés  vol coronaire

Conclusion titration posologie des agents de l’anesthésie permet de contrôler les interactions potentielles  intérêt +++  URGENCE 2) tendance « lourde »  poursuite d’un traitement correctement indiqué 3) STOP dérivés nitrés