Risque rénal périopératoire Séminaire DES Anesthésie-Réanimation 6 Septembre 2005 A. Pianezza

Pourquoi ? - variations volémiques et HD Nombreux mécanismes susceptibles d’impliquer une IR dans la période périopératoire: - variations volémiques et HD - effets de la ventilation mécanique - ischémie rénale entraînée par certaines chirurgies - effets iatrogènes morbidité et mortalité (1050%)

Définition IRA péri-opératoire:  brutale FG ( 25% chez sujet sain et 50% chez IRC) Survenue post-op précoce Persistance anomalies bio  48h créatininémie = peu sensible Clairance créatinine +++ Cockrofft IRA fonctionnelle/organique

Physiologie Association de plusieurs facteurs potentialisant une hypoperfusion rénale  Lésions d’ischémie-reperfusion Facteurs Prérénaux perfusion rénale inadéquate Rénaux Atteinte parenchyme Postrénaux UroP obstructive NTA

Physiologie NaCl intratubulaire  médiateurs VC/VD  régulation FSR 2 mécanismes de régulation du FSR Autorégulation rénale: maintien DSR constant pour PAM variant entre 80 et 170 mm Hg Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire NaCl intratubulaire  médiateurs VC/VD  régulation FSR

Physiologie Equilibre Forces VC/VD

Physiologie Anesthésie IRA VD, Hypovolémie, Pression+ stress chirurgical Activation  SRAA, ADH Autres facteurs PG Mécanismes compensateurs VC RENALE Oligurie IRA

FDR IRA périopératoire Terrain: - âge  75 ans - IR préopératoire - Insuf hépa/cardiaque - Diabète/HTA - Déplétion sodée Type de chirurgie: - Aorte sus/sous rénale (clampage) - Chirurgie valvulaire, CEC 3h -  Pression intra abdominale - Chirurgie hépatobilaire

FDR IRA périopératoire Facteurs intercurrents: - HypoTA - Sepsis - Médicaments: AINS +++ IEC et ARA2 Aminosides +++ - PDC +++ - HEA= NON - Sévo = NON

Exemple  IRA postopératoire Patient âgé avec HTA Traitement: IEC/diurétiques régime sans sel Déshydratation préopératoire majorée par le jeûne et les diurétiques Intervention longue avec HypoTA peropératoire Analgésie post-op par AINS  IRA postopératoire

Prévention = Moyens simples Correction hypovolémie relative/efficace Monitorage +++ GanT.J et al. Anesthesiology 2002;97:820-6 Hydratation peropératoire adaptée selon terrain et type de chirurgie Utilisation raisonnée produits néphrotoxiques Vérification de l’absence d’obstacle +++

Prévention/traitement Hyperhydratation - Bénéfice pour certains auteurs (transplantation) - Aucun rôle protecteur pour d ’autres voire délétère pour certains Cheisson G, AFAR 2005;199-205

Prévention/traitement Catécholamines NAD   PA et  RV rénales (animal) amélioration fonction rénale chez patients en choc septique Martin C. Crit Care Med 2000;28:2758-65 Dopamine  bénéfice théorique à faible débit Méta analyse: pas d’effets bénéfiques  incidence NéphroP aux PDC chez diabétiques Bellomo R. Lancet 2000;356:2139-43 Dopexamine  pas de bénéfice comparé au remplissage Renton M.C. BJA 2005;94(4):459-67 Vasopressine = préliminaire bénéfice sur fonction rénale ds sepsis comme NAD

Prévention/traitement Diurétiques: avantages:  débit urinaire  besoins E Mannitol: diurèse mais pas de  incidence IRA Kellum JA. Kidney Int Suppl 1998;66:67-70 Furo: diurèse mais pas de  mortalité pas de  durée IRA Shilliday IR. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2592-6 Bénéfice ? Pronostic meilleur patients à diurèse conservée Anderson RJ. N Engl J Med 1977;296:1134-8 Risques:  déplétion volémique retard de recours à la dialyse

Prévention/traitement FAN: - effets néfastes sur HD - pas d’effets bénéfiques dans les études Smits P. Transpl Int 1989;2:73-7 Ca 2+ inhibiteurs: -  incidence IRA chez transplanté rénal - Sinon bénéfice pour de fortes concentrations au prix d’une forte hypoTA Lumlertgul D. Drugs 1991;42:44-50  non recommandés

Prévention/traitement N-acétylcystéine - bénéfice pour la prévention de la néphroP aux PDC chez patients avec IRC prééexistante Nepel. N Engl J Med2000;343:180-4 - autres études nécessaires Pistes: à évaluer chez l’homme - Facteurs de croissance (IGF1) - Anticorps anti ICAM1 - Polypeptides (arg-gly-asp)

Conclusion Complication rare mais grave Pas de traitement réellement efficace Oublier la Dopa et les Diurétiques! Prévention ++ Dépistage préopératoire patients à risque Traitement hypovolémie Utilisation réfléchie des produits néphrotoxiques La protection rénale périopératoire. Conférence de consensus SFAR 2004