L’APPROCHE PROCESSUS Pascal Staccini, MD, PhD LabSTIC Santé - UFR Médecine de Nice - Université Nice-Sophia Antipolis 28 avenue de Valombrose - 06107 Nice cedex 2 pascal.staccini@unice.fr

En pratique Un terrain hospitalier qui fait travailler des groupes sur l’élaboration de bonnes pratiques et sur les différentes activités, mais avec des limites : Groupes séparés, partageant parfois des mêmes acteurs Méthodologie « macroscopiquement » commune (référentiel HAS), mais « microscopiquement » intuitive (!) Absence de partage de connaissances Vision d’ensemble réservée aux leaders des programmes « certification » Pas de valorisation de la production documentaire… Absence de « rémanence » entre deux visites… Ou bien une mémoire « courte » qui fait qu’on réinvente…

En pratique Des tentatives de mise en place de SI Avec la rédaction de cahiers des charges un peu éloignés du terrain sans réelle connaissance des pratiques absence de réflexion sur l’évaluation des activités et de stratégie managériale des négociations sans fin sur les accès à l’information Qui nécessitent une définition et une connaissance de l’organisation des rôles et des responsabilités selon les activités pour avoir des éléments tangibles de validation des solutions proposées

La problématique Economiser les forces, partager les méthodes, les outils et les résultats (connaissance) Valoriser les individus, donner du sens Rationnaliser / sécuriser les organisations En modélisant et en implémentant un espace de convergence entre les personnels et l’organisation Le point commun entre les groupes de travail « qualité » et le monde des SI : les activités, leur mise en œuvre, leurs résultats et leur évolution (les bonnes pratiques ou le PDCA)

La problématique Nous sommes à la confluence de trois vues de l’entreprise : Techno-centric: A focus on technology, ideally those that enhance knowledge sharing/growth. Organisational: How does the organisation need to be designed to facilitate knowledge processes? Which organizations work best with what processes? Ecological: Seeing the interaction of people, identity, knowledge and environmental factors as a complex adaptive system.

La problématique Identifier, gérer, pérenniser, faire évoluer la connaissance Implicite, tacite, individuelle (compétences innées ou acquises, savoir faire, expérience, expertise…) Explicite, transférable, collectivisable (académique, procédurale) Concept « d’entreprise apprenante » Le monde « knowledge management » Appliqué à la santé et aux soins

Exemples… Le circuit du médicament Travaux du CHU de St Etienne Parce que c’est « obligé » Parce qu’il faut lever une réserve La description structurée ne permet pas une analyse fine du circuit Travaux du CHU de St Etienne Les limites de la modélisation « papier » Les limites de la vue macroscopique « processus » et non activités Absence d’outils de modélisation simples…

Les processus selon l’ISO ensemble de moyens et d'activités liés qui transforment des éléments entrants en éléments sortants : ces moyens pouvant inclure le personnel, les installations, les équipements, les techniques, les méthodes (ISO 8402) ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie (ISO 9001:2000)

Définition un processus peut se définir comme étant un ensemble d’étapes identifiées, chronologiquement reliées, consommant des entrées et/ou produisant des sorties et dont la réalisation permet de satisfaire un objectif global ou une transaction donnée, dont on peut mesurer la réalisation

Utilité des modèles de processus faciliter la compréhension et la communication entre les utilisateurs, mais aussi entre utilisateurs et analystes ; aide à l’amélioration des processus ; aider à la gestion des processus ; aider à l’utilisation d’outils de description des processus; automatiser l’aide à l’exécution ; faciliter l’apprentissage de l’organisation, aider au benchmarking et aider à l’évolution des processus

Utilité des modèles de processus Outil de description des organisations Vision fonctionnelle : enchaînement des activités Analyse structurée des besoins des utilisateurs Vision contextualisée Faisant apparaître les rôles (et non les individus) et donc les responsabilités Outil de reconception des organisations BPR (to be) (top down) CPI (as is) (bottom up) Identification dysfonctionnements / risques amélioration incrémentale des processus de l'entreprise

Utilité des modèles de processus Outil de simulation Analyse des temps de prise en charge Urgences / hospitalisations Pharmacocinétique des activités Optimisation des chemins Analyse de l’impact potentiel d’une réorganisation Outil de description Intérêt pour le dictionnaire des données Intérêt pour l’élaboration du « système documentaire »

Typologie selon l’objet les processus matériels : manipulation, l'assemblage, la livraison, la transformation, la mesure et le stockage d'objets physiques les processus informationnels : activités automatisées ou non qui créent, traitente, gèrent et fournissent de l’information les processus métiers : collection d'activités consommant des entrées (matériels, finances, données,...) et délivrant un ou plusieurs résultats à orientation économique ou à forte valeur ajoutée pour l'entreprise les processus humains : décrivent des accords passés entre personnes et organisations (sous la forme de contrats de type client fournisseur) dans un but de coordination des éléments impliqués dans les contrats

Typologie selon la finalité processus de réalisation opérationnels : contribuent directement à la réalisation du service des processus de support contribuent au fonctionnement des autres processus en leur fournissant les ressources nécessaires des processus de management pilotage - direction des processus de mesure fournissent des mesures par rapport à des objectifs préalablement définis, contribuent au bon fonctionnement (maîtrise) et à l’amélioration des autres processus et du système de management de la qualité

Décrire un processus Décrire ses activités Décrire les enchaînements Décrire les ressources Les entrées et les sorties Formalismes (diagrammes d’activités) SADT UML

REGLES, MODES OPERATOIRES SEGMENT : Prescrire une transfusion Entités d’entrée REGLES, MODES OPERATOIRES Entités de sortie Identification Décision transfusion Choix produit Rédaction ordonnance Information patient utilisation SEGMENT : Prescrire une transfusion incident patient informé Identifier patient Décider patient à transfuser Du point de vue de l’utilisateur, il est alors assez simple de construire à la fois la décomposition macroscopique d’un segment de processus, dans cet exemple, le segment « prescription d’une transfusion », en séquence d’activités et la combinaison de ces segments en processus complet. La construction de ce diagramme par l’utilisateur suppose une connaissance de son activité. Elle répond aux concepts de description processuelle de l’organisation telle que le suggère la norme et fait apparaître des éléments que nous reverrons en détail plus tard concernant, par exemple, la mesure du niveau de réalisation de l’activité, en l’occurrence l’utilisation des référentiels ou bien la disponibilité des ressources. Cette logique de construction identifie également pour chaque niveau d’activité une entité de sortie appelée « événement », traduisant la survenue d’un incident lors de la réalisation de cette activité. Du point de vue de l’utilisateur, nous avons donc, avec ce type de formalisme, une bonne approche de la compréhension des modes de fonctionnement. La difficulté reste celle, nous le reverrons, de pouvoir disposer de techniques permettant de zoomer ou de dézoomer, techniques informatiques il va s’en dire. Du point de vue de l’analyste, la lecture de ce type de diagramme est riche d’enseignements. Sur le plan de la modélisation d’un système d’information, elle décrit la nature des intervenants, les données à présenter à l’utilisateur, les données produites en sortie, présentes de façon élémentaire ou le plus souvent regroupées en formulaire Dans le cas présent il s’agit par exemple de la prescription, de l’ordonnance et de l’ordre de transfusion, mais également du fait que certaines caractéristiques des entités d’entrée ont été ajoutées ou modifiées, en l’occurrence le fait, par exemple, que le patient soit reconnu comme informé et qu’il devienne un patient à transfuser. Choisir prescription ordonnance Rédiger ordre de transfusion RESSOURCES Clinique ATCD médecin feuille disponibilité

Contrôles Méthodes type format source Environnement conditions Activité / Tâche type Entrées Sorties Mécanismes Hommes fonction compétence capacité responsabilité Machines équipement Matériels

Contrôles Méthodes type format source Environnement conditions Activité / Tâche type Entrées Sorties Stratégie objectifs facteurs exigences critères mesure seuil Mécanismes Hommes fonction compétence capacité responsabilité Machines équipement Matériels

Contrôles Méthodes type format source Environnement conditions Risques ? Activité / Tâche type Entrées Sorties Stratégie objectifs facteurs exigences critères mesure seuil Mécanismes Hommes fonction compétence capacité responsabilité Machines équipement Matériels

Décrire une activité Identité « démographique » Identité « familiale » appellation, description, structure (5M) Identité « familiale » processus d’appartenance (1 à n) famille d’activités (activités similaires) Identité « sociale » les activités en relation (avant, pendant, après) au sein d’un même processus Identité « fonctionnelle » objectifs mesure risques

Core terms Refined terms Components / Attributes terms [Values] Source Activity Action verb (see table 2) ISO/Ha Input ISO/IDEF0 Object Data; Material; Product; Service; Men ISO/IDEF0/EO Environment (see below) ISO Control IDEF0 Methods Scenarios; Strategy (see below) ISO/EO/Ha Context; Triggers; Conditions Constraints Temporal [periodicity, delay]; Scheduling [priority, ranking]; Cost; Requirement OC Mechanism Men Person; Role [doer; owner; partner]; Function; Skill; Capability; ISO/EO Machines Material Output Risk EO Indicator Category [resource, process, outcome, satisfaction, conformity; safety; patient centeredness; behavior; access; effectiveness; timeless; environmental condition; environmental performance]; Field; Parameters; Computation; Periodicity ISO/AHRQ

Components / Attributes terms [Values] Core terms Refined terms Components / Attributes terms [Values] Source Strategy EO Goal Type [action, knowledge]; Action verb (see table 2); Object (see above) EO/Ha Objective Criterion Assumption [critical; non-critical] Influence Factor Success factor Risk EO/FMECA Exposure EPA Cause Methods; Environment; Mechanisms (see above) FMECA/ISO Effect FMECA/EPA Priority Severity, Probability, Detection FMECA Corrective action ISO/FMECA Preventive action

« Indexer » une activité Selon la finalité réalisation support mesure management matériels informations Selon l’objet métiers activité de soins ? humains

Problem solving behaviors General discerning behaviors Creative behaviors Problem solving behaviors ask, create, document, group, inform, modify, predict, prescribe, question, review, revise, search, simplify, synthesize, validate, write analyze, appraise, assess, classify, combine, compare, decide, deduce, diagnose, evaluate, explain, formulate, generate, induce, infer, interpret, interpolate, plan, rank, rate, schedule, substitute, translate General discerning behaviors Practical behaviors associate, choose, collect, define, describe, detect, differentiate, estimate, identify, indicate, list, locate, match, omit, order, pick, place, point, recognize, select, separate apply, calibrate, compute, calculate, convert, demonstrate, diagram, insert, keep, lengthen, limit, manipulate, operate, practice, prepare, remove, replace, report, reset, score, set, specify, straighten, time, transfer, transport, use, weigh

La nouvelle donne Les chemins cliniques (les processus de soins) à la fois méthode qualité et outil « HAS » de description d’une prise en charge d’évaluation de la conformité d’un processus de soins (analyse étape par étape) qui rentrera comme élément de l’évaluation des pratiques professionnelles

Pertinence des actes – Evaluation des délais et du processus global Prise en Charge Diagnostique et Thérapeutique du Cancer du COLON (chemin clinique) Référentiel ONCAZUR Généraliste Spécialiste Spécialiste Chirurgien Chimiothérapeute Spécialiste CPEPP Symptômes ATCDs Dépistage (Hémocult II) Interrogatoire Examen clinique Coloscopie Biopsie -Bilan d’extension (biologie- imagerie) Cs pré- anesthésique (bilan d’opérabilité) Cs oncogénétique (si ATCDs familiaux) Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie -Examen clinique Examens d’imagerie (téléthorax- échographie abdominale) -Coloscopie Évaluation du processus Compte-rendu d’évaluation Actions d’amélioration RCP Consultation ou Urgences Phase diagnostique Phase post- diagnostique Phase thérapeutique Phase surveillance Évaluation Pertinence des actes – Evaluation des délais et du processus global Lettre d’orientation -Provenance du patient Compte-rendu : -examen clinique -coloscopie -imagerie -anatomo-pathologie Délai : -examen d’imagerie -examen d’anatomo-pathologie Compte-rendu opératoire -Compte-rendu RCP -Protocole de chimiothérapie -radiothérapie Délai de surveillance : -consultation -radiologie- imagerie -coloscopie Elaboration de l’évaluation médicale

Les questions soulevées Tous les chemins cliniques ont : des « parties communes » Info recueillie, méthode d’évaluation des « parties similaires » Même logique d’évaluation Au sein d’un SI Risque de voir se multiplier les actions ponctuelles Autant de sous-systèmes que de chemins cliniques Avec deux difficultés supplémentaires Un patient peut appartenir à plusieurs chemins cliniques Les chemins cliniques sont évalués pour une cohorte de patients (critères d’inclusion)

Les questions soulevées Tout cela rappelle étrangement le « dossier de spécialité » Revu sous l’angle « évaluation » (donc mesure des résultats) Avec un niveau de détail différent et la prise en compte de référentiels de pratiques (donc mesure de la conformité) Et une motivation « fortement suggérée » au niveau individuel (pour qui la fin va justifier les moyens)

Perspectives Rendre opérationnel le modèle complet intégrant stratégie et risque Affinement des meta données et des terminologies en travaillant sur du matériel de terrain (qui commence à arriver…) : sang, greffe, médicament… Affinement des « fonctions de recherche croisées »