Sédation en réanimation M. Borel

Sédation Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins. Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000

Sédation…Analgésie Sédation en réanimation doit être distinguée et évaluée spécifiquement/ Analgésie… Mais Sa prise en charge ne doit pas se concevoir sans prise en compte de l’analgésie de façon parallèle.

Objectifs Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage lutter contre la douleur Permettre actes thérapeutiques ou d’investigations Kt, drainage, fibroscopie. . . Améliorer conséquences physiopathologiques liées à des pathologies spécifiques VM,SDRA, HIC, … améliorer l’oxygénation tissulaire

Curarisation? Thérapeutique ne peut survenir qu’après une sédation et une analgésie adaptée Indications admises: Facilitation VM: SDRA, Etat de mal Asthmatique. . . Actes ponctuels en réa ou au bloc Diminution consommation d’oxygène liée au frisson ou au travail des muscles respiratoires

Confort et sécurité(1) Vécu du patient Études multiples, variables en terme de recrutement et de méthodologie s’intéressant au vécu à distance et causes d’inconfort Souvenir du séjour 50% des patients Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC)

Confort et sécurité (2) Démarche diagnostique Douleur 22% Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC) à 70% Puntillo Heart lung 1990 (n=24 MC) Ex période post-op, actes thérapeutiques ou d’investigation… Anxiété ou angoisse chez 4 à 55%, réactionnelle situation, stress émotionnel, souffrance Fish Clin Pharm 1991 Agitation observée chez 5 à 55% Démarche diagnostique

Distinguer douleur, anxiété et agitation (1) pathologie soins patient Post-opératoire : incisions, drains type de chirurgie Traumatologie : fractures instables œdème parties molles brûlure Soins des plaies et incisions Cathéter artériel Sonde urinaire, naso-gastrique Aspiration trachéale Ventilation mécanique Mobilisation, kinésithérapie Toilette Immobilisation prolongée Milieu socio-culturel Expérience antérieure Angoisse préalable réponse immédiate à un stimulus supposé douloureux

Distinguer douleur, anxiété et agitation (2) Absence de communication Ambiance bruyante Lumière permanente Stimulations répétées Manque de sommeil Angoisse extrême Délire Effets secondaires traitement Douleur Troubles métaboliques Troubles ventilatoires Infection sévère état fluctuant

Elaborer des algorithmes décisionnels réévaluer régulièrement non protocole antalgique oui protocole sédation protocole anxiolyse nécessité de sédation ? traiter la cause cause d'agitation/anxiété connue ? douleur ? patient inconfortable ? Park, Crit Care Clin, 2001 analgésie adéquate, puis sédation

Évaluer

Évaluer Pré-requis fondamental à la mise en route d’une sédation ou d’une analgésie adaptée Doit se poursuivre après mise en œuvre Thérapeutique adaptée monitorer Pour éviter: Sédation trop lourde:  durée VM, morbidité, coût… Sédation trop légère Extubation accidentelle…

Comment?

Utiliser des outils de surveillance pertinents critères de choix : sensible, fiable, valide échelles de sédation: Soliman, Br J Anaesth, 2001 647 médecins, 16 pays européens 40% d’utilisation en France De Jonghe, Intensive Care Med, 2000 Étude rétrospective adulte-enfant, littérature parue sur 25 échelles, 4 testées pour leur fiabilité et validité : Ramsay échelle de sédation-agitation (SAS) échelle d’activité motrice (MAAS) échelle de Comfort scale

Ramsay 1er développé, le plus répandu Ramsay Br Med J 1974 Malade anxieux, agité 2 Malade coopérant, orienté et calme 3 Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus 6 Pas de réponses aux stimulations nociceptives 1er développé, le plus répandu Ramsay Br Med J 1974 Intérêt: reproductible, simple Pb: peu précis, mauvaise quantification de l’état d’agitation, ne prend pas en compte la réaction du patient au respirateur

Échelle de sédation-agitation 7 6 5 4 3 2 1 Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du lit Nécessite attachement, mord la sonde d’IT Anxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole Répond à la commande Eveil à la parole, répond aux ordres simples Eveil au toucher, ne communique pas Pas de réponse à la douleur Agitation dangereuse Très agité Agité Calme et coopérant Sédaté Très sédaté Non réveillable score exemples aspects agitation sédation Riker, Crit Care Med, 1999

Échelles de douleur(1) Évaluation difficile en réanimation Patient communiquant? auto-évaluation (EVA, EN, EVS) Rare! Patient non communiquant: Évaluation par un tiers Douleur sous-évaluée systématiquement par 35% à 55% des soignants Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999 Échelles comportementales

Échelles de douleur(2) Échelles comportementales échelle de Comfort (pédiatrie) Marx, Crit Care, 1994 échelle comportementale de douleur (BPS) Payen Crit Care Med 2001 Critères Aspects Score Expression du visage Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace 1 2 3 4 Tonus des membres supérieurs Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction Adaptation au respirateur Adapté Trigge ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable

Paramètres physiologiques et tests paracliniques fréquence cardiaque, PA, PIC:insuffisant PEA index bispectral

Index bispectral (1) Non invasif traitement du signal EEG ( lobes frontaux) Algorithme Chiffre entre 0 (pas d’activité cérébrale)-100 (éveil)

Index bispectral (2) Littérature riche Essentiellement en anesthésie Lien score de sédation sujet sain-sédation Liu, Anesthesiology 1996 Pas suffisante pour recommander son utilisation systématique en réanimation Artéfact dans l’analyse… Incidence de l’utilisation d’un myorelaxant, Vivien B, Anesthesiology 2004

Donc… Méthodes multiples Choix d’équipe Nécessité de formation des différents intervenants

Moyens

Moyens non médicamenteux (1) Techniques psychologiques Patterson, J Burn Care Rehabil 1995 Agir sur l’anxiété Communication, information, approche cognitive, approche comportementale Musique Chan, Am J Crit Care 1995

Moyens non médicamenteux (2) Modifications de l’environnement Rythme nycthémeral, fenêtre, horloge Keep, Anesthesia, 1980 Limitation alarme inutiles, intensité Kan Chest 1998 Facilitation visites des familles

Sédation, Analgésie, en Europe Soliman , Br J Anaesth, 2001 Sondage, 647 praticiens,16 pays européens Hypnotique: Souvent ou toujours: midazolam 63%, propofol 35% France: midazolam>propofol Opïoide le plus souvent utilisé: Morphine 33%, fentanyl 33%, sufentanyl 33% France: fentanyl 1er France combinaison la plus fréquente: midazolam+fentanyl Utilisation échelle de sédation: 18% à 72% selon les pays Score de Ramsay: le plus utilisé

Analgésique?

Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ? Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000 Morphine ou fentanyl Pas de données de littérature suffisante pour le choix d’un morphinique

Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ? Cheng, Anesth Analg, 2001 Étude prospective, randomisée, 304 patients Remifentanyl/fentanyl, Fast track anesthésie (chirurgie coro.) Rémifentanyl (1 mg/kg/min) Fentanyl (10 mg/kg) Extubation (h) Durée séjour USI (j) Durée hôpital (j) Score de douleur 0-1 à J1 3,6 (0,73-61,7) 1,1 (0,25-7,82) 5,0 (2,0-41,9) 64% 3,7 (0,58-30,3) 1,0 (0,18-6,81) 4,9 (2,72-33,2) 72%

Remifentanyl en réanimation? AMM récente en réanimation, n’apparaît donc pas RPC 2000 (recommandation>3j) Des Breen, Crit Care, 2005, Étude multicentrique, ouverte, 105 patients 2 bras: remifentanyl+ midazolam/ fentanyl ou morphine+ midazolam Objectif sédation fction SAS, et score de douleur Réduction en faveur remifentanyl: durée VM (-2j, p=0,033), début processus de sevrage VM (-26h, p<0,001), tendance réduction durée de séjour en réa (-1j)

Hypnotique

Midazolam ou propofol? Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000 Sédation courte (<36h): propofol Sédation prévisible prolongée: midazolam

Midazolam ou propofol? Sédation en réanimation débit continu, plusieurs heures Compromis délai de réveil-extubation-coût (médicament-durée de séjour indue) Diprivan: délai de réveil identique ou + court Weinbourn, Intensive Care Med, 1997 D’autant plus que durée de perfusion longue Délai de réveil moins variable Kress Critical Care 1997 Retard de réveil exceptionnel Effet hémodynamique Coût (...générique)

« Syndrome du propofol »(1) Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head injured patients 5 patients, unité de neuro-réanimation, ACR inexpliqués Survenus après introduction sédation propofol à haute dose Pour comprendre: Etude rétrospective sur 3 ans, 67 patients intubés, ventilés dont 7 dc propablement dû au « syndrome du propofol » OR 1,93 (95% IC, 1,12- 3,32, p=0,018), pour chaque mg/kg/h au dessus de 5mg/Kg/h

« Syndrome du propofol »(2) Entité clinique pouvant associer: Acidose métabolique Hyperlipidémie Hyperkaliémie Rhabdomyolyse Insuffisance cardiaque Recommandations:  Dose<4mg/kg/h

Sédation par halogénés(1) Intérêt: Facilement modulable, monitorable (fe) Pas d’accumulation Bronchodilatateur Sédation stable, réveil rapide Pb: Hépatotoxicité, néphrotoxicité Technique (pollution, CF/CO)

Sédation par halogénés (2) Filtre anaconda* (anesthesic conserving device) Permet de simuler un circuit fermé pour halogéné Halogénés diffusés sous forme liquide à travers ce filtre Réabsorption d’une partie des gaz expirés

AnaConDa (ACD) is a modified heat and moisture exchanger (HME) and a bacterial filter incorporating an extra layer of activated carbon. The anaesthetic is supplied in liquid status via a syringe pump to a porous rod (evaporator) which diffuses the anaesthetic over a large surface. The anaesthetic is instantaneously dragged and vaporized inside the ACD by the inspiratory gas flow and delivered to the lungs. The activated carbon layer absorbs some of the expired anaesthetic vapour and desorbs some of it in the next inspiration

Sédation par halogénés(3) En anesthésie: Tempia, Anesth Alnalg, 2003 81 patients, chirurgie lourde, Randomisée sévo classique ou anaconda Utilisation équivalente à un circuit fermé consommation, pollution, efficacité au bloc

Sédation par halogénés(4) En réanimation Sackey Critical Care Med 2004 40 patients, sédation prévisible>12H, Isoflurane /Hypnovel Etude 96h ou jusqu’à extubation Faisabilité de la sédation en réa: sûr, efficace, réveil court, titration aisée, utilisation sûre possible par l’équipe infirmière Sackey Critical Care Med 2005: pollution/consommation 15 patients ventilés, Isoflurane Fiable en terme de pollution environnementale, consommation moins importante/ vaporiseur classique,

Curare? Curare dépolarisant: Curare non dépolarisant: suxamethonium-celocurine® Indication: intubation trachéale en urgence R: hyperkaliémie Curare non dépolarisant: Pancuronium-Pavulon® Anciennement le plus employé Seul curare , durée d’action>1h Cisatracurium-Nimbex® Seul curare ayant l’AMM pour l’utilisation prolongée chez le patient de réanimation ...

Modalité d’administration

Mode d’administration des agents intra-veineux(1) Objectifs maintien dans une fenêtre thérapeutique Éviter sur ou sous dosage Pouvoir rapidement modifier les concentrations Prévoir le futur (délai de réveil)

Mode d’administration des agents intra- veineux(2) Bolus intra veineux Perfusion continue/ séquentielle Perfusion à objectif de concentration Principe acquis en anesthésie En développement en réanimation  privilégier adaptation permanente de la sédation et de l’analgésie aux besoins du patient Évaluation régulière au repos, et après stimulus, titrer, algorythme

PCA : analgésie contrôlée par le patient Répandu++ dans le cadre de l’analgésie post-opératoire: Nécessite un état de conscience suffisant Prévention du risque de dépression respiratoire Principe:

PCA, principe théorique MALADE DOULEUR (demande) contrôleur ANALGESIE RETROCONTÔLE Système de contrôle Système de perfusion PRESCRIPTION DES REGLAGES D’après Scherpereel, 1993, Analgésie péri-opératoire, Arnette

PCA, en réanimation Situation où la douleur est un objectif prioritaire IDM, crise hyperalgique de la drépanocytose Traumatisé thoracique-kinésithrapie précoce PCS Loper Anesth Analg 1988 Sédation contrôlée par le patient (hypnovel bolus 0,25mg, PR=10mn) Anxiolyse et analgésie

Quand arrêter la sédation? Kress, N engl J Med, 2000 Étude randomisée 128 patients VM 2 groupes: interruption tous les jours/ en fonction du prescripteur Interruption Contrôle p Durée VM (médiane) 4,9j 7,3j 0,004 Durée de séjour en réa (médiane) 6,4j 9,9j 0,02 Complication (n) 3 4 0,088

Comment arrêter la sédation?(1) Arrêt brutal: Risque syndrome de sevrage Arrêt progressif: Risque retard de réveil, prolongation indue de la VM

Comment arrêter la sédation?(2) Pas de recommandations actuelles Etude en cours (3S) Surveillance+++ Éviter une auto extubation « épreuve d’effort »: consommation d’oxygène, débit cardiaque, pression artèrielle

Incidence économique(1) Part non négligeable en réanimation Facteur 1 à 10 selon les produits  les coûts: Prescription rationnelle, protocole, surveillance Effet 2aire:  morbidité induite

Incidence économique(2) Muellejans , Crit Care 2006 étude de pharmaco économique Patients de chirurgie cardiaque, étude monocentrique, inclusion post-op remifentanil (6-max. 60 μg/ kg/ h)± propofol (0.5 to 4.0 mg /kg/ h) si sédation insuffisante midazolam (0.02 to 0.2 mg /kg/ + fentanyl (1.0 to 7.0 μg/ kg/ h) Après extubation: titration morphine+ analgésique standard Groupe RP/ MF Délai arrivée réa-extubation + court p<0,05 Délai arrivée réa-sortie + court p<0,05 Coût de séjour totaux identiques

Complications de la sédation Curarisation prolongée (délai supérieur à 2heures pour la récupération train de 4) Prévention: monitorage Neuromyopathie FDR: curare, corticoïde Prévention: poser l’indication Syndrome de sevrage Sevrage progressif?

Mesures de bonne pratique sédation et analgésie en réanimation Mesurer et traiter la douleur en premier Tenir compte de la variabilité inter-individuelle (actes nociceptifs, IR, IH, état de choc, SDRA, TC…) Titrer en fonction de l’effet recherché Mesurer l’analgésie et la sédation de façon régulière Elaboration et respects de protocoles Impliquer l’ensemble des soignants, pour définir et ajuster des objectifs thérapeutiques