Pôle d’Anesthésie-Réanimation Principaux points de la Conférence d’experts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO Gilles LEBUFFE Pôle d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHRU de Lille

Quel est votre statut ? 1 2 3 4 Médecin anesthésiste-réanimateur 343,1,4,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quel est votre statut ? </texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Quel est votre statut ? 1 Médecin anesthésiste-réanimateur Interne en anesthésie-réanimation IADE Autres Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en %

Cas clinique Une femme de 25 ans se présente en cs d’anesthésie pour colectomie Son IMC est de 30 kg/m² Elle est non fumeuse Elle a déjà été anesthésiée pour un curetage sans problème particulier Le protocole d’anesthésie envisagée est une AG avec myorelaxation contrôlée par monitorage

Quelles sont les facteurs de risque de NVPO? <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quelles sont les facteurs de risque de NVPO?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> 258,1,8,8,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 1,0,1,0,1,1,0,0,0,0 Quelles sont les facteurs de risque de NVPO? 1 Sexe féminin Tabac Utilisation des opiacés Utilisation des myorelaxants Utilisation de la néostigmine Antécédents de migraine Obésité Phase du cycle menstruel Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % BR 1-3-5-6 5 Réponses 5 en % 6 Réponses 6 en % 7 Réponses 7 en % 8 Réponses 8 en %

Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Facteurs pris en compte Indépendants À partir d’analyses multivariées Facteurs de risque bien établis Liés au patient : Sexe féminin Non-fumeur Antécédents de NVPO ou de mal de transport Age

Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Facteurs des risque bien établis Liés à l’anesthésie : Inhalation de gaz halogénés Utilisation postopératoire de morphiniques Protoxyde d’azote Facteurs ayant possiblement une influence   Liés au patient : Antécédents de migraine Score ASA I ou II

Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Facteurs ayant possiblement une influence Liés à l’anesthésie : Anesthésie générale vs locorégionale Niveau d’hydratation pré et peropératoire Utilisation d’une sonde nasogastrique Néostigmine Liés à la chirurgie : Chirurgie gynécologique ou laparoscopique Influence le risque de nausée

Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Facteurs dont l’influence n’est plus reconnue Liés au patient : Obésité Phase du cycle menstruel Liés à l’anesthésie : Utilisation d’un morphinique d’action courte FiO2 élevée (80 %)

Facteurs de risque de Nausées et Vomissements Postopératoires Résumé : Les facteurs de risques de NVPO les plus importants sont liés au patient Le risque induit par les facteurs liés au patient s’exprime d’autant plus qu’ils sont associés à : une anesthésie générale par gaz halogénés et à l’utilisation postop. de morphiniques

Cas clinique Une femme de 25 ans se présente en cs d’anesthésie pour colectomie Son IMC est de 30 kg/m² Elle est non fumeuse Elle a déjà été anesthésiée pour un curetage sans problème particulier Le protocole d’anesthésie envisagée est une AG avec myorelaxation contrôlée par monitorage La patiente refuse toute ALR

Quelle est la valeur du score d’Apfel pour cette patiente ? <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quelle est la valeur du score d’Apfel pour cette patiente?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> 332,1,7,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 0,0,0,1,0,0,0,0,0,0 Quelle est la valeur du score d’Apfel pour cette patiente ? 1 1 2 3 4 5 6 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 BR 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en % 6 Réponses 6 en % 7 Réponses 7 en %

Scores de prédiction du risque de NVPO Modèles de prédiction des NVPO : Un seul facteur de risque ne suffit pas scores de risque composites Performance estimée par l’aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Curve) : Comprise entre 0.6 et 0.8

Scores de prédiction du risque de NVPO Recommandation L’utilisation de scores de prédiction simplifiés est recommandée pour estimer le risque de NVPO d’un patient donné (G1+)

Scores de prédiction du risque de NVPO oui non Durée > 60 min Morphiniques postop. Non fumeur Antécédent de NVPO Antécédent de cinétose Sexe féminin Score de Koivuranta n = 5 Score d’Apfel n = 4 Facteurs de risque

Quel est le risque de NVPO chez cette patiente ? 333,1,6,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 0,0,0,0,1,0,0,0,0,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quel est le risque de NVPO chez cette patiente ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> Quel est le risque de NVPO chez cette patiente ? 1 10% 20% 30% 40% 60% 80% Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 BR 5 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en % 6 Réponses 6 en %

Scores de prédiction du risque de NVPO 17% <10% 0,70 – 0,71 0,68 – 071 Pouvoir discriminant (AUC ROC) 87 5 74% 79% 4 54% 61% 3 42% 39% 2 18% 21% 1 Score de Koivuranta Score d’ Apfel Risque de NVPO en fct. du n de facteurs

335,1,6,6,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 1,1,1,0,0,1,0,0,0,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Parmi les agents suivants, quels sont ceux pouvant être utilisés en prévention ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> Parmi les agents suivants, quels sont ceux pouvant être utilisés en prévention ? 1 AR-5HT3 Corticoïdes Dropéridol Métoclopramide AR-H2 AR-NK1 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en % 6 Réponses 6 en %

Les différents AR-5HT3 et leurs spécificités 4 produits disponibles en France : Ondansetron : ½ vie 3 h, poso 4 mg Granisetron : ½ vie 9-11 h, poso 0.3 mg Tropisetron : 1/2 vie 7 h, poso 2 mg Dolasetron : ½ vie 7-9 h, poso 12.5 mg Différences liées a la dégradation par le CYP450

AR-5HT3 dans la prévention des NVPO L’administration prophylactique systématique des AR-5HT3 n’est pas recommandée (G 1-) L’administration prophylactique d’un AR-5HT3 est recommandée en fin d’intervention chez les patients à risque (G1+) L’usage d’un AR-5HT3 est recommandé dans le cadre de l’approche multimodale des NVPO (G1+)

AR-5HT3 dans le traitement des NVPO établis L’usage d’AR-5HT3 est recommandé dans le traitement curatif de première intention des NVPO (G1+) L’échec de la prévention ou du traitement dans les 6h après administration d’un AR-5HT3 impose le recours à un antiémétique d’une autre classe

Corticostéroïdes Le corticoïde le plus étudié dans la prophylaxie des NVPO est, à ce jour, la dexaméthasone La dexaméthasone est recommandée : dans la prophylaxie des patients à risque (G1+) (Efficacité similaire aux AR-5HT3 et au dropéridol)

Corticostéroïdes Chez les patients à haut risque, l’association de dexaméthasone à un AR-5HT3 et/ou du dropéridol est recommandée (G1+)

Corticostéroïdes La dose de dexamethasone intra-veineuse recommandée est comprise entre 4 et 8 mg. (G1+) La dexaméthasone doit être administrée à l’induction de l’anesthésie pour prévenir les NVPO. (G1+) L’administration répétée de dexaméthasone n’a pas été évaluée dans cette indication et de ce fait n’est pas recommandée. (G1-)

Dropéridol Le dropéridol est recommandé: Dans la prophylaxie des patients à risque (G1+) (Efficacité similaire aux AR-5HT3 et à la dexaméthasone) Nb: extension de l’AMM de Juillet 2007 Dans le traitement (G2+) des NVPO (Efficacité d’environ 50% similaire aux AR-5HT3)

Dropéridol Chez les patients à haut risque, l’association du dropéridol à un AR-5HT3 et/ou à la dexaméthasone peut être recommandée. (G1+) (association plus efficace que le dropéridol administré seul) Le dropéridol est recommandé dans la prévention des nausées-vomissements induits par la morphine administrée en ACP. (G1+)

Dropéridol Le dropéridol est généralement bien toléré Le dropéridol est contre-indiqué dans les syndromes du QT long congénitaux L’administration sera prudente en cas de risque d’allongement de l’intervalle QT = surveillance de l’ECG (Fc<55/min, hypokaliémie, ttt allongeant le QT ou la conduction intracardiaque)

Dropéridol Dose efficaces: En prophylaxie des NVPO: 0,625 mg à 1,25 mg Pour l’ACP: 0,015 à 0,050 mg de dropéridol par mg de morphine (AMM: dose max 5mg/24h) Il est recommandé d’utiliser la dose minimale efficace de dropéridol. (G1+)

Dropéridol Le panel d’expert n’est pas en mesure de déterminer le moment optimal d’administration du dropéridol L’AMM retient l’administration 30 min avant la fin de l’intervention Le dropéridol pourrait être réadministré au bout de 6 heures. (G2+)

Les antagonistes de la Substance P ou AR-NK1 La SP joue un rôle central dans le mécanisme des NV AR-NK1 agissent au niveau d’une voie finale commune de l’émésis et possèdent un spectre antiémétique plus large que celui des AR-5HT3 , AR dopaminergiques, anticholinergiques et corticostéroïdes Aux doses nécessaires pour NVPO: Pas d’effet notable sur la douleur Pas d’interférence significative avec les médicaments métabolisés par le CYP3A4

Les antagonistes de la Substance P ou AR-NK1 Le seul AR NK1 suffisamment étudié ce jour et approuvé dans la prévention des NVPO est l’aprépitant 40 mg per os administré 1 à 3 heures avant l’intervention Aprépitant 40 mg PO (demi-vie de 9 à 12h) Supérieur à l’ondansétron 4 mg iv Alternative pour sujets à risque émétique élevé

Les antagonistes de la Substance P ou AR-NK1 Recommandations : L’aprépitant (40 mg per os 1 à 3 heures avant l’intervention) peut être utilisé pour la prévention des NVPO (G2+) La tolérance et l’efficacité n’ayant pas été établies chez l’enfant et l’adolescent, l’utilisation chez les patients de moins de 18 ans n’est pas recommandée (G1-)

Cas clinique Une femme de 25 ans se présente en cs d’anesthésie pour colectomie Son IMC est de 30 kg/m² Elle est non fumeuse Elle a déjà été anesthésiée pour un curetage sans problème particulier Le protocole d’anesthésie envisagée est une AG avec myorelaxation contrôlée par monitorage La patiente refuse toute ALR

0,0,0,0,1,0,0,0,0,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quelle est la stratégie de prévention la plus pertinente pour cette patiente ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> 338,1,5,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Quelle est la stratégie de prévention la plus pertinente pour cette patiente ? 1 AR-5HT3 seul en début d’intervention Déxaméthasone seul 4 mg en début d’intervention Déxaméthasone 4 mg fin d’intervention et Dropéridol 1,25 mg en début d’intervention Dropéridol 1,25 mg en début intervention + AR-5HT3 en fin d’intervention Déxaméthasone 4 mg début d’intervention et Dropéridol 1,25 mg en fin d’intervention Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 BR 5 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en %

Monothérapie préventive L’efficacité antiémétique d’une intervention thérapeutique isolée abaisse le risque relatif de NVPO d’environ 30% Recommandation (G2+) Une mesure préventive isolée ne peut être envisagée que: pour les patients à risque de NVPO modéré, ou s’il est possible d’assurer sans délai un traitement curatif efficace

Combinaisons d’interventions Les combinaisons des mesures antiémétiques validées procurent des effets additifs sans provoquer d’interactions indésirables Recommandation (G2+) La combinaison de deux interventions peut être mise en oeuvre pour la prévention des NVPO lorsque le risque de base est moyen ou élevé

Prévention multimodale Les approches multimodales combinant plusieurs traitements de mécanismes d’action différents, associés à d’autres mesures susceptibles d’abaisser encore le risque de NVPO, offrent plus d’avantages que 2 interventions isolées Recommandation (G 1+) : Une approche multimodale doit être proposée aux patients à haut risque

Algorithmes de prevention des NVPO Les algorithmes sont utiles pour l’application efficace des stratégies antiémétiques Nous manquons de preuves pour dire qu’un algorithme est supérieur aux autres, quel que soit le type de patients Le facteur le plus important dans tous les algorithmes est le nombre d’antiémétiques administrés

Cas clinique Un garçon âgé de 5 ans se présente avec ses parents en cs d’anesthésie dans le cadre d’une intervention pour son strabysme Le bloc s’annonce complexe d’après le courrier du chirurgien Il n’a jamais été anesthésie Il pèse 20 kg L’examen clinique est sans particularité Une AG est programmée

Combien de facteurs de risque a ce garçon? 0,0,0,1,0,0,0,0,0,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Combien de facteurs de risque a ce garçon?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> 340,1,5,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Combien de facteurs de risque a ce garçon? 1 1 2 3 4 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 BR 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en %

Incidence des NVPO en chirurgie pédiatrique Plus élevée que chez l’adulte Incidence globale des VPO de l’ordre de 30 % (tous types de chirurgie et tous âges confondus) NPO plus difficiles à étudier que chez l’adulte Chirurgies à risque: strabisme, hernie, amygdalectomie, neurochirurgie. Pas de différence entre les deux sexes avant la puberté

Facteurs de risque de NVPO Identification souhaitable pour mise en place d’une stratégie préventive Principaux facteurs de risque reconnus , spécifiques, et indépendants : Age supérieur à 3 ans  Antécédents personnels ou familiaux de NVPO / mal des transports Durée de chirurgie supérieure à 30 min Chirurgie du strabisme Autres facteurs de risque comparables à l’adulte (anesthésie)

Facteurs de risque de NVPO Incidence des NVPO (%) n facteurs de risque

0,0,1,0,0,0,0,0,0,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quelle est la stratégie de prévention la plus pertinente pour ce garçon?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> 341,1,5,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Quelle est la stratégie de prévention la plus pertinente pour ce garçon? 1 Ondansétron 1 mg IV en fin d’intervention Déxaméthasone 3 mg en début d’intervention Ondansétron 1 mg IV fin d’intervention + Déxaméthasone 3 mg fin d’intervention Dropéridol 0,4 mg en début d’intervention Dropéridol 0,4 mg en début intervention + Ondansétron 1 mg en fin d’intervention Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 BR 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en %

Stratégie thérapeutique (1) Très largement extrapolée de celle de l’adulte Patients à faible risque: pas de prophylaxie (G 1-) Patients à risque modéré ou élevé: Réduire autant que possible le risque de base, par une technique anesthésique peu émétisante  (G2+) Réduction des morphiniques périopératoires : ALR Éviction des halogénés et du N2O: TIVA au propofol Privilégier les associations d’interventions > à monothérapies (G2+)

Stratégie thérapeutique (2) Associat° 1ère intent°: AR 5HT3 + dexaméthasone (G2+) Posologies recommandées en monothérapie : Kovac et al, 2007 (Pediatric Drugs; 9(1): 47-69)* et Henzi et al, 2000 (Can J. Anaesth, 47 (6): 537-53)ª Molécules Posologie en µg/kg (IV) Dose maximale en mg (IV) Dropéridolª 20 à 50 1,25 Dexaméthasone* 150 5 Ondansetron* 50 à 100 4 Dolasetron* 350 12,5 Granisetron* 40 0,6 Tropisetron* 100 2

Traitement des NVPO établis ou de leur récidive PEC extrapolée de celle de l’adulte, recommandations: (G2+) Sans prophylaxie: préférer les associations aux monothérapies Si échec de prophylaxie: utiliser une autre classe d’antiémétiques que celle(s) de la prophylaxie Si récidive des NVPO: ne pas réadministrer la dexaméthasone Itération possible pour les autres classes après 6h Utiliser le dropéridol en cas d’échec des autres classes et seulement si le patient est hospitalisé

Pharmacoéconomie Poste de dépenses le + important: travail infirmier (60-80 %) 1 NVPO: ≈ 25 min en + en SSPI Coût vomissement: 1,75 x coût nausée Vomissements: 3 x plus de risque d'hospitalisation des chirurgies ambulatoires

Pharmacoéconomie Ø prophylaxie si risque élevé:  coûts > coût du ttt prophylactique Prophylaxie administrée à patients sélectionnés:  coûts et  satisfaction Incidence NVPO < 30% ou Ø coût en + si séjour  en SSPI: ttt prophylactique n'a plus rapport coût-efficacité +

Intégration des facteurs locaux Il est recommandé d'utiliser un algorithme pour la prise en charge des NVPO (Grade 1+) Il est recommandé d'adapter cette prise en charge aux situations locales ou particulières (Grade 1+) Il est recommandé de considérer les contraintes locales péri opératoires (G1+)

Intégration des facteurs locaux Cette démarche peut s'inscrire dans le cadre général d'un programme qualité institutionnel (G2+) Approches (problème, processus, référentiel…) et méthodes pour la mise en place d’un PAQ guides publiés par l'ANAES http://www.has-sante.fr

Démarche qualité dans la gestion des NVPO : L’exemple du C.H.U. de Lille

Avez-vous déjà entrepris une démarche qualité ? <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Avez-vous déjà entrepris une démarche qualité ? </texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> 344,1,3,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Avez-vous déjà entrepris une démarche qualité ? 1 Non Oui Non concerné Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en %

Avez-vous déjà entrepris une démarche qualité ? 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Avez-vous déjà entrepris une démarche qualité ? 9 % 5 % 0 % 11 % Non concerné 41 % 35 % 76 % 47 % OUI 48 % 60 % 23 % 40 % NON Limoges Lille Nantes Nancy 18% 47% 33% Clermont Ferrand 6% 53% 40% Nice 3% 49% Lyon 9% 54% 35% Toulouse 43% 52% Marseille

Comment considérez-vous l’EPP? 346,1,3,3,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Comment considérez-vous l’EPP? </texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Comment considérez-vous l’EPP? Une contrainte supplémentaire imposée par le gouvernement Une réelle opportunité d’améliorer sa pratique Une méthodologie inadaptée à la pratique médicale 1 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en %

Comment considérez-vous l’EPP? 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Comment considérez-vous l’EPP? Nancy Nantes Lille Limoges Clermont Ferrand Nice Lyon Toulouse Marseille Contrainte 34 % 45 % 26 % 19 % 8 % 61% 25% 11% 9% Opportunité 58 % 45 % 64 % 61 % 85 % 33 % 63% 86% 70% Méthodo inadaptée 6 % 9 % 8 % 19 % 6 % 4% 11% 2% 20%

Qualité : définition Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Qualité : définition Qualité Actes délivrés au patient en lui assurant le meilleur résultat en terme de santé Conformément à l’état actuel de la science médicale Au meilleurs coût pour un même résultat Démarche qualité désormais formalisée par l’EPP Comporte l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée par l’HAS Inclut la mise œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques

Actions d’EPP Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Actions d’EPP Pour être qualifiée d’EPP, une action devra satisfaire Un enjeu d’amélioration de la qualité L’analyse d’une pratique La prise en compte de références validées La mesure des résultats Tout en s’intégrant dans l’activité quotidienne du médecin dont le niveau d’engagement sera évalué

Méthodologie générale d’une approche EPP 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Méthodologie générale d’une approche EPP Choix du sujet en rapport avec une action d’amélioration Analyse du processus et des pratiques de soins Identification des recommandations Diagnostic de l’existant Plan d’amélioration Mesure des résultats Suivi et maintien des résultats

0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Méthode de résolution des problèmes : Une approche adaptée pour les médecins d’un secteur d’activité Problème: différence entre la situation actuelle et la situation attendue Déterminer le problème (1ère phase) sur un échantillon significatif Identifier les causes à l’origine du problème (+/- analyse multivariée) Proposer des solutions Validation d’un score de risque et/ou Etablir une procédure de prise en charge Diffusion de l’information et des résultats Mesurer l’impact des actions d’amélioration (Seconde évaluation, 2ème phase) Diffusion des résultats Evaluation de la pérennité de la démarche (3ème phase)

<cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Considérez-vous qu’une démarche qualité est compliquée à mettre en œuvre ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> 352,1,3,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Considérez-vous qu’une démarche qualité est compliquée à mettre en œuvre ? 1 Non Oui Non concerné Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en %

0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Considérez-vous qu’une démarche qualité est compliquée à mettre en œuvre ? 4 % 10 % 3 % Non concerné 65 % 45 % 87 % 69 % OUI 30 % 43 % 9 % 26 % NON Limoges Lille Nantes Nancy 2 % 50 % 47 % Clermont Ferrand 1 % 72 % 25 % Nice 86 % 11 % Lyon Toulouse Marseille 31% 32% 66% 61% 2% 5%

Phase 1: Positionnement du problème 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Phase 1: Positionnement du problème

1ère Phase Observationnelle Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 1ère Phase Observationnelle Score d’Apfel Chirurgie Prophylaxie Evaluation NVPO précoces + tardifs Acupan SNG

1ère Phase - Population Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 1ère Phase - Population 395 patients Facteurs de risque d’Apfel : 50% de femmes 10,6% d’ATCD de NVPO et/ou de mal des transports 27,3% de NON tabagiques 52,9% ont des morphiniques en POST opératoire SOIT : 50 45,1 Score d’Apfel Moyen = 1,86 fréquence (%) 25,3 25 19,7 7,1 2,8 1 2 3 4 Score d’Apfel

1ère Phase Chirurgie et technique anesthésique 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 1ère Phase Chirurgie et technique anesthésique Chirurgie Digestive : 47,8% Vasculaire : 3,5% Endocrinologie : 27,8% Urologique : 21% Anesthésie 99,5% des AG sous halogénés 98,7 % des AG avec protoxyde d’azote

1ère Phase : Prophylaxie 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 1ère Phase : Prophylaxie Prophylaxie NVPO : 7,3% Pas de consensus local Zophren® 4mg en fin de bloc Protocoles non optimaux : Zophren® 8mg en fin de bloc Zophren® 8mg + Droleptan® 1mg en fin de bloc Dexamethasone® 8mg + Zophren® 4mg en fin de bloc Score d’Apfel Prévention NVPO (%) 1 2 3 13 4 81,8

A votre avis quelle est l’incidence des NVPO dans votre structure ? <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>A votre avis quelle est l’incidence des NVPO dans votre structure ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 359,1,5,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 A votre avis quelle est l’incidence des NVPO dans votre structure ? 1 < 10 % 10 à 20 % 20 à 40 % 40 à 60 % > 60 % Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en %

A votre avis quelle est l’incidence des NVPO dans votre structure ? 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 A votre avis quelle est l’incidence des NVPO dans votre structure ? 34% 43 % 34 % 28 % 20 à 40% 11% 22 % 24 % 4 % 40 à 60% 4% 1 % 0 % > 60% 41% 25 % 41 % 44 % 10 à 20% 6% 7 % 21 % < 10% Limoges Lille Nantes Nancy 55 % 5 % 33 % Clermont Ferrand 18 % 52 % 20 % Nice 27 % 15 % Lyon 36% 0% 2% 47% 13% Marseille 25% 19% Toulouse

1ère Phase : Incidence NVPO 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 1ère Phase : Incidence NVPO NVPO : 39,2% Facteurs de risques dans notre population : Sexe féminin [OR = 2,37 - p < 0,001] NON tabagique [OR = 1,66 - p < 0,05] Morphiniques POSTopératoires [OR = 1,85 - p<0,02] Sonde Naso Gastrique [OR = 1,76 - p<0,04] 5,6% 13,5% H24 12,4% Vomissements 23,3% Nausées>3 SSPI

1ère Phase : Synthèse Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 1ère Phase : Synthèse Population « type » NVPO fréquents : 39,2% (jusque 39,9% dans la population sans prophylaxie) ATCD de NVPO et/ou mal des transports : Pas un FdR de NVPO mais puissance insuffisante FdR de NVPO dans notre population : SNG, à prendre en compte pour la prophylaxie?! Prophylaxie des NVPO trop peu utilisée et pas optimale (efficacité, coût) Acupan : 28,1% des patients, pas un FdR de NVPO

Phase 2 : Mise en place et évaluation d’une procédure d’amélioration 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Phase 2 : Mise en place et évaluation d’une procédure d’amélioration

2ème Phase Interventionelle Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 2ème Phase Interventionelle Stratégie de prophylaxie Score d’Apfel modifié SNG Evaluation NVPO précoces + tardifs

0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Stratégie de prévention des nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) SCORE MODIFIE D’APFEL Nbre de FdR Stratégie Rien 1 2 A 3 A + B 4 A + B + C 5 A + B + C + D Sexe féminin 1 NON tabagique ATCD de NVPO et/ou mal des transports Utilisation de morphiniques en POST opératoire Sonde nasogastrique en POST opératoire TOTAL TRAITEMENT PREVENTIF Molécule Dose Modalités d’administration A Droperidol (Droleptan®) 1,25mg À l’induction B Déxaméthasone (Soludécadron®) 4 mg C Propofol (Diprivan®) En remplacement des halogénés - seringue auto-pulsée (50ml) SANS N2O - FiO2 50 – 80% D Ondansetron (Zophren®) 4mg 20 min avant la fin de l’intervention

Caractéristiques de la population NS 23 26,5 SG (%) 0,001 86,9 99,5 Halogénés (%) 75,1 54,7 25,8 19,1 57 Phase 2 (n=428) 0,05 p 98,7 N2O (%) 52,9 Morphine postop (%) 27,3 Non fumeurs (%) 10,6 ATCD NVPO et/ou mal des transports (%) 50 Sexe féminin (%) Phase 1 (n=395)

Type de chirurgie Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Type de chirurgie 60 phase 1 (n=395) 47,1 47,7 50 phase 2 (n=428) 40 % 27,8 30 24,3 21 19,4 20 10 4,1 1,9 Digestif Urologie Thyroide Vasculaire

Score d’Apfel Moyen phase 2 = 2,28 vs phase 1 = 1,86 : p=0,001 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Score d’Apfel modifié Score d’Apfel Moyen phase 2 = 2,28 vs phase 1 = 1,86 : p=0,001 phase 1 (n=395) phase 2 (n=428) % 7,1 25,3 45,1 19,7 2,8 5,9 18,6 31,1 32,2 10,4 1,9 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5

Incidence des nausées en SSPI 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Incidence des nausées en SSPI 100 Phase 1 (n=395) Phase 2 (n=428) 90 80 70 Phase 1: 24,4% vs Phase 2: 6,2% 60 % 50 40 30 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Score numérique

Incidence des nausées à H24 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Incidence des nausées à H24 100 Phase 1 (n=395) 90 Phase 2 (n=428) 80 70 60 % Phase 1: 13,4% vs Phase 2: 4,3% 50 40 30 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Score numérique

Incidence des vomissements 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Incidence des vomissements P=0,001 14 12,4 Phase 1 (n=395) 12 Phase 2 (n=428) 10 8 % 5,6 6 3,7 4 2,3 2 SSPI H24

Phase 3 : Evaluation de la pérennité de la démarche 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Phase 3 : Evaluation de la pérennité de la démarche

Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 6 NVPO : avantage et coût d’un algorithme thérapeutique Partie II : sujet à risque et NVPO tardifs Odin et al. Ann Fr Anesth Réanim 2004

NVPO, démarche qualité et EPP : Synthèse 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 NVPO, démarche qualité et EPP : Synthèse Profiter des outils de démarche qualité pour évaluer sa pratique Intérêt de choisir des thématiques pour lesquelles des recommandations de haut grade sont accessibles La communication est le garant de l’acceptabilité de l’évaluation et de la mise en place des protocoles Nécessité d’une évaluation à distance pour vérifier l’acceptabilité et le bon usage du protocole

<cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Au terme de cet EPU, pensez-vous que l’EPP pour les NVPO est nécessaire dans votre structure ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> 376,1,3,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Au terme de cet EPU, pensez-vous que l’EPP pour les NVPO est nécessaire dans votre structure ? 1 Non Oui Non concerné Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en %

0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Au terme de cet EPU, pensez-vous que l’EPP pour les NVPO est nécessaire dans votre structure ? 2% 2 % 0 % 4 % Non concerné 78% 81 % 74 % 60 % OUI 19% 16 % 25 % 35 % NON Limoges Lille Nantes Nancy 86 % 11% Clermont Ferrand 76 % 20% Nice 71 % 26% Lyon 71% Marseille 6% 76% 17% Toulouse

<cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Au terme de cet EPU, pensez-vous que l’EPP pour les NVPO est trop compliquée à réaliser dans votre structure ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <nom_forme>cv_item</nom_forme> </item> </items> </cv_diapo> 378,1,3,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Au terme de cet EPU, pensez-vous que l’EPP pour les NVPO est trop compliquée à réaliser dans votre structure ? 1 Non Oui Non concerné Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en %

0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 0,-1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Au terme de cet EPU, pensez-vous que l’EPP pour les NVPO est trop compliquée à réaliser dans votre structure ? 5% 0 % 3 % Non concerné 10% 28 % 40 % 32 % OUI 83% 71 % 60 % 64 % NON Limoges Lille Nantes Nancy 13% 84% Clermont Ferrand 1% 19% 79% Nice 17% 68% Lyon 0% 23% 76% Toulouse 2% 33% 64% Marseille

Pôle d’Anesthésie-Réanimation Principaux points de la Conférence d’experts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO Gilles LEBUFFE Pôle d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHRU de Lille