Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ? Renaud Verdon Maladies Infectieuses CHU de Caen

Suppose de savoir ce que l’on traite infection documentée vs antibiothérapie empirique antibiothérapie empirique vs antibiothérapie aveugle Intérêt de critères de jugement évolutifs et objectifs marqueurs de l’inflammation mais aussi acidose, insuffisance rénale, etc... Persistance ou réapparition d’un critère évolutif de l’infection en cours de traitement

Fièvre non infectieuse Pathologie sous-jacente Réaction inflammatoire SDRA tuberculose Maladie thrombo-embolique Allergie

Immune Restoration Syndrome (IRS) Définition : Réapparition ou aggravation de manifestations inflammatoires sous traitement spécifique lors de la restauration immunitaire sous HAART. Pathologies sous-jacentes: « infectieuse »: virale (HHV8, JCVirus, CMV?, HSV1…), mycobactéries, parasites (cryptocoque, toxoplasmose, pneumocystose)… « dysimmunitaire»: sarcoïdose, Lupus, thyroïdite auto-immune, cryo-globulinémie.. TB-IRS Fréquence 35%-45% Gravité liée à localisation Facteurs favorisants?  HAART CD4 < 200 ? TB disséminée Susceptibilité génétique? A Bourgarit et B. Autran

Fièvre médicamenteuse Présentation: bonne tolérance, bradycardie relative, rash amélioration du foyer infectieux initial hyperleucocytose, éosinophilie, P. Alc, transam. Médicaments anti-comitiaux, antibiotiques, anti-hypertenseurs, psychotropes, diurétiques Régression à l’arrêt du médicament (T1/2 +++)

Infection documentée Correctement documentée ? hémoculture à St. coagulase négative colonisation de surface d ’une escarre infection urinaire à Candida spp. etc… Valeur du prélèvement ? orifice fistuleux aspiration bronchique

Flore cutanée du sujet sain CGP aérobie anaérobie BGN aérobie BMR

CGP aérobie sujet hospitalisé anaérobie BGN aérobie BMR

Que prélever ? CGP aérobie anaérobie écouvillon BGN aérobie chirurgie BMR ponction aspiration

so CGP aérobie Ex: infection à St. aureus avec ostéite anaérobie BGN aérobie écouvillon BMR chirurgie ponction aspiration so

Infection documentée (2) Antibiothérapie inadaptée pharmacodynamie: retour à l’antibiogramme: erreur de lecture, d’interprétation ? pharmacocinétique posologie? voie d’administration? Durée de traitement insuffisante

Infection documentée (3) Paramètres biologiques de monitorage de l’antibiothérapie CMI (CMB) (PBS) dosages d’antibiotiques

Infection documentée (4) Collection non draînée Matériel étranger

Infection documentée (5) Sélection d’un micro-organisme résistant: P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., pas de monothérapie par bêta-lactamines ou fluoroquinolones (stade initial/inoculum) St. aureus, pas de monothérapie par fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide fusidique

Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107 Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107 Mutant résistant à la rifampicine 1/107 Traitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire so so so Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable

Infection documentée (6) Surinfection Infection sur un autre site Infection de la voie d’abord importance de l’analyse clinique et de la qualité du diagnostic initial

Spectre négatif d’un antibiotique aminosides: anaerobies, streptocoques amox-ac. clav: SDMR, Pyo, entérobactéries multi-résistantes, intracellulaires imipenem: SDMR, St. maltophilia C3G: SDMR, entérocoques, B. fragilis, Listeria, Pyo (sauf ceftazidime) FQ: entérocoques, B. fragilis, (pneumocoques, SARM!!) vanco: BGN, B. fragilis; teicoplanine et SCN daptomycine, linézolide: BGN, intracellulaires tigécycline: Pyo et autres BGN non fermentants, BGN tétra-R

Infection non documentée Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari inadapté

Infection non documentée (2) Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari adapté; tester l’hypothèse alternative

Infection non documentée Pas de situation d’antibiothérapie probabiliste…!!!

Fenêtre antibiotique interruption de traitement antibiotique rationnel acceptable mais discutable ne doit pas remplacer une évaluation soigneuse du dossier intérêt: observer l’évolution en l’absence de traitement antibiotique (réalité des symptômes, fièvre due aux antibiotiques,etc…) effectuer des prélèvements microbiologiques et sensibiliser la croissance microbienne faciliter l’expression symptomatique: apparition d’une foyer infectieux patent…

Fenêtre antibiotique (2) Inconvénients: procédure mal codifiée (durée? efficacité? indications électives? contre-indications? etc…) ce qui limite son utilisation risque d’aggravation septique, risque vital Contre-indications: patients neutropéniques fébriles (logique d’élargissement progressif du spectre) signes de sepsis grave ? ne pas interrompre le traitement d’une infection documentée ou probable dont le traitement n’est pas fini; en revanche, la réduction du spectre au minimum est raisonnable