Evaluation nutritionnelle Clinique Nutrition CHU de CAEN Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition, CHU de Caen

Pourquoi évaluer ? 1) la malnutrition est fréquente 2) la malnutrition se complique

Prévalence % malnutrition 60 50 40 30 20 10 ambulatoire hospitalisé ambulatoire hospitalisé réanimation Guy-Grand B et al. Rapport au ministre de la santé 1997. Giner M. Nutrition 1996;12(1):23-9. Évaluation de la dénutrition des adultes hospitalisés ANAES 2003.

Conséquences % du poids de forme temps diminution immunité cellulaire 100 - 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - diminution immunité cellulaire % du poids de forme Mort temps adapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979 ; 90 : 63

Conséquences % du poids de forme temps diminution immunité cellulaire 100 - 90 - 80 - 70 - 60 - 50 - diminution immunité cellulaire % du poids de forme Mort dénutrition rapide temps

Conséquences pathologie initiale infection diminution de l'immunité anorexie secondaire dénutrition

Impact de la malnutrition chirurgie abdominale ou thoracique Complications infectieuses Non Légère Sévère Complications non-infectieuses 45 complications 40 % de malades avec 35 30 25 n=395 20 15 10 5 Non Légère Sévère Dénutrition Veterans Affairs. N Engl J Med 1991; 325: 525

Conséquences sur la survie En cancérologie, à stade TNM égal, la dénutrition est un facteur pronostique de mortalité Dewys et al, Am J Med 1980; 69: 491 Lanzotti et al, Cancer 1977; 39: 303

Conséquences sur le coût complications post-opératoires infections nosocomiales augmentation de la durée de séjour surcoût

Méthodes d'évaluation évaluation fine de la composition corporelle = inutile dans la plupart des cas (recherche) dépistage de la malnutrition = toujours utile

aspect clinique global stratégie de dépistage 10% évident aspect clinique global ??? 90% nécessitent stratégie de dépistage méthode simple

Comment dépister ? jugement clinique global

Comment dépister ? jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 kg/m2 retenu par la conférence de consensus sur la nutrition pré-opératoire ANAES 1994

Classification OMS renutrition pré-opératoire Dénutrition Valeurs de référence Surpoids Obésité Type I (modérée) Type II (sévère) Type III (morbide) IMC (kg/m2) < 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 > 40 Risque de comorbidités Augmenté Légèrement augmenté Modérément augmenté Fortement augmenté Très fortement augmenté amaigrissement post-opératoire

Cas du sujet âgé sujet âgé sujet âgé > 65 ans : seuil IMC = 21 risque relatif mortalité 3 sujet âgé 2 seuil OMS = 65 ans, ANAES = 70 ans 1 20 25 30 35 IMC (kg/m2)

IMC population française (hommes) Age IMC population française (hommes)

Evaluation de la taille par l'envergure Leonardo da Vinci

Comment dépister ? jugement clinique global perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 ingesta alimentaires (1/3…) circonférence du bras

circonférence musculaire graisse muscle d2 d1 PCT = d2 - d1 c2 c1 masse grasse Le CS trouve ici également que la photo est peu compatible avec un malade ayant une cirrhose de stade B de Child entrant dans sa maladie par une première décompensation oedémato-ascitique. Il demande de la supprimer et de mettre à la place un tableau de CMB permettant d’expliquer à l’auditoire comment l’utiliser et comment s’en sortir avec les percentiles. CMB = CB - 3,14 PCT masse maigre

≤ 25 cm malnutrition

Une Circonférence Brachiale ≤ 25 cm est un marqueur sensible (se= 94%) 100 90 80 70 Une Circonférence Brachiale ≤ 25 cm est un marqueur sensible (se= 94%) et spécifique (spé= 82%) de la dénutrition 60 sensibilité (vrais positifs) 50 40 30 20 10 courbe ROC 100 – spécificité (faux positifs) 50 100 Nutr Clin Metab 2003; 17 suppl 1: 32

Comment dépister ? jugement clinique global ingesta alimentaires (1/3…) perte de poids > 10 % IMC < 18,5 ou < 21 circonférence du bras < 26 cm critères biologiques

bonne valeur pronostique Biologie Albumine < 30 g/l Préalbumine < 0,11 g/l protéine de transport sécrétée par le foie demi-vie : albumine 21 jours préalbumine 2 jours limites variation du volume circulant insuffisance hépatique syndrome inflammatoire (coupler le dosage de la CRP) bonne valeur pronostique seuils proposés par l'ANAES

Valeur pronostique n = 2060 Mortalité à 30 jours (%) Albuminémie (g/l) 70 60 50 40 30 20 10 >35 30-35 25-30 20-25 <20 Albuminémie (g/l) la + basse de l'hospitalisation Reinhardt et al. JPEN 1980;4 :357-9

reflète la masse musculaire totale limites créatine créatinine élimination urinaire reflète la masse musculaire totale limites insuffisance rénale, hépatique recueil des 24h créatininémie "anormalement" basse = dénutrition protéique

Index multivariés Index de Detsky (approche subjective globale) = SGA perte de poids récente ? diminution des apports oraux ? symptômes gastro-intestinaux ? diminution des capacités fonctionnelles ? état de stress ? Nutritional Risk Index NRI = 1,519 x albumine (g/l) + 0,417 (poids actuel/usuel) x 100 dénutrition modérée si < 97,5 et sévère si < 83,5 Mini Nutritional Assessment (MNA) non validés en population faisabilité?

Méthodes moins accessibles

Impédancemétrie résistance (eau) réactance (graisse) Evaluation de la masse musculaire à partir de la mesure de l’eau contenue dans les muscles résistance (eau) I (connu) U (mesuré) réactance (graisse) impédance calculée (Z) = résistance + réactance U = Z I

Limites l'eau est mesurée, la masse maigre est calculée à partir d'hypothèses non vérifiables en réanimation ou chez les patients sévèrement dénutris ou obèses pas de gold standard simple pour valider cette méthode

DEXA Absorptiométrie à double énergie X (DEXA) Limites balayage du corps avec un faisceau de rayons X ce faisceau subit une atténuation qui dépend de la composition de la matière traversée trois composants sont individualisés : la masse calcique, la masse grasse et l'eau (évaluant la masse maigre) irradiation minime Limites disponibilité de l'outil faisabilité mesure de l'eau

Résumé consultation pré-anesthésique dépistage de la dénutrition % perte de poids > 10% ou IMC < 18,5 ou < 21 + circonférence bras ≤ 25 cm + albumine < 30 g/l + pré-albumine < 0,11 g/l + créatininémie basse renutrition pré-opératoire

Renutrition pré-opératoire voie d'abord oral si possible (le plus souvent) entéral si tube digestif fonctionnel et anorexie et/ou dénutrition sévère parentéral si tube digestif non fonctionnel durée optimale 7 à 10 jours (à augmenter si non oncologique) méthode la plus fréquente suppléments nutritifs oraux Clinutren, Nutrigyl, Delical… en général 300 kcal /200 ml 3 à 5 par jour selon les apports spontanés

Efficacité du pré-opératoire oral % complications post-opératoires contrôles 60 pré-op (impact) 50 40 30 * 20 10 Gianotti, Gastroenterology 2002:122;1763-70

Cas du patient de réanimation

Limites des méthodes classiques rétention hydrosodée poids, IMC, plis cutanés, imprédancemétrie,… catabolisme hypoalbuminémie,… "aucune mesure n'est suffisamment sensible et spécifique en cas d'agression" consensus "nutrition de l'agressé" ANAES 1997 mesure de l'adéquation apports / besoins

Bilan azoté Bilan [entrée - sortie] pour les protéines Entrée d ’azote = protéines ingérées (g/24h) / 6,25 Sortie d ’azote = azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028 + 4 Positif = synthèse protéique Nul = masse maigre stable Négatif = perte protéique 1 g azote = 6,25 g protéine azote dans les selles (2 g) azote urinaire non uréique (2 g) limite = insuffisance rénale transformation de l'urée (mmol) en azote (g)

Substrats + xO2 = yCO2 + zH2O + énergie Dépense énergétique Calorimétrie indirecte évaluation de la dépense énergétique de repos par la mesure des échanges gazeux résultants de l’oxydation complète des substrats Substrats + xO2 = yCO2 + zH2O + énergie peu disponible

y penser !