Alternatives à l’analgésie péridurale J.Golmard,S.Leroy CHU Rouen Cours DES du 15/05/07

CI APD Refus APD Morphiniques IV Agents anesthésiques volatils Techniques non pharmacologiques Techniques d’ALR non médullaires

La Morphine Délais d’action long (15 à 20 minutes) Faible efficacité (EVA passant de 85 à 70)(C. Olofsson, 1996) Sédation de la parturiente importante Pas de détresse respiratoire néonatale (risque théorique supérieur à celui de la péthidine) A ne pas faire

La Péthidine Délais d’action court en IV(3 à 5 min) Agoniste µ, 1/10 puissance de la morphine Métabolite actif (norpéthidine) pouvant induire une dépression respiratoire néonatale. Risque maximal si injection 2 à 3h avant la naissance. Technique d’analgésie la moins efficace (étude multicentrique; Bergeret et al.)

Puissances Analgésiques S.Bergeret,AFAR,2000

PCA Remifentanil Pharmacocinétique: Délais d’action 1min environ Demi-vie contextuelle 4min Transfert placentaire 0.88 +-0.78 Rapport [remi]AO/[remi]V0= 29% => Métabolisme fœtal/redistribution rapide (R. Kan, 1998)

PCA Remifentanil Pas de consensus sur les modalités d’administration. La perfusion continue semble cependant à déconseiller. Exemple de protocole: bolus 0,5µg/kg, PR 2min, pas de perfusion continue (Volikas, BJA 2005)

EVA moyennes sous PCA Remifentanil

PCA Remifentanil Limites d’utilisation: Cependant : Désaturations maternelle fréquentes (mais pas d’02 systématique dans les études) Ralentissement du RCF, perte de la réactivité (15/50, Volikas, BJA, 2005) Cependant : Apgar, pH au cordon, Examen neurologique des nouveaux nés normaux

PCA Remifentanil Etude Dose PR(min) Continu n= Desaturations Anomalies RCF APGAR-pH Volikas-2005 0,5 µg/kg 2 non 50 Aucunes 10 baisses variabilité Tous normaux Adeyemi-2000 0,25-0,5 µg/kg 4 1 - Blair-2001 0,25-1µg/kg 0-0,025-0,05 21 5 (continu) 1 bradycardie Normaux Roelants-2001 25µg 5 0,05 6 2 APGAR<8 à 1min Evron-2005 3 Non 43 11% pertes réactivité Volmanen-2002 0,2-1µg/kg 17 10 5 decélérations 1 APGAR à 6 et pH<7,1

PCA Remifentanil Etude Dose PR(min) Continu n= Desaturations Anomalies RCF APGAR-pH Volikas-2005 0,5 µg/kg 2 non 50 Aucunes 10 baisses variabilité Tous normaux Adeyemi-2000 0,25-0,5 µg/kg 4 1 - Blair-2001 0,25-1µg/kg 0-0,025-0,05 21 5 (continu) 1 bradycardie Normaux Roelants-2001 25µg 5 0,05 6 2 APGAR<8 à 1min Evron-2005 3 Non 43 11% pertes réactivité Volmanen-2002 0,2-1µg/kg 17 10 5 decélérations 1 APGAR à 6 et pH<7,1

PCA Fentanyl/Sufentanil Peu d’études Nikkolas EM(Can. J an. 1997) compare le Fentanyl à la pethidine : meilleur satisfaction maternelle, moins de sédation, pas d’effets secondaires néonataux 14 NN /32 avaient un APGAR <6 à 1min après PCA Fentanyl chez la mère(Morley-Foster P,1998). Rayburn utilise le fentanyl sans problème durant la première partie du travail

PCA Fentanyl vs PCEA

PCA Fentanyl/Sufentanil Troubles du sommeils et du score comportemental NACS chez les NN avec le Fentanyl (Nikkola EM,2000) Le Sufentanil possède à peu près les mêmes propriétés de transfert transplacentaires que le Fentanyl

Transfert transplacentaire du Sufentanil Raymond F, 1997

Conclusion Analgésie morphinique intraveineuse peu efficace pour le travail Demande une surveillance étroite de la mère Perte de réactivité du RCF fréquents et sans gravité pour le fœtus Prévenir le pédiatre A réserver aux femmes ayant des contre-indications médicales à l’APD

Blocs périnéaux

n.hypogastrique n. pudendal n. sciatique Plexus hypogastrique inf.

Bloc paracervical 20ml Après desinfection vaginale Direction la plus latérale possible dans les culs de sacs Limiter à 4mm de profondeur (Jägerhorn, 1975) 20ml

Bloc paracervical Première partie du travail: dilatation cervicale Favorise la dilatation cervicale (bupivacaine) Entre 1985 et 1990= 12% des naissances (vs 62% d’APD) en Suède 24 % en Finlande en 1995 <5 % dans grandes structures (> 1500 acc./an)

Bloc paracervical À 3 ou 4 cm dilatation multipare 5 cm chez la nullipare Avant 9 cm ( éviter ponction tête fœtale) Respecter un délai entre les injections droite et gauche: surveillance RCF Diminuer Cmax 90 % d’injections uniques

Bloc paracervical Bradycardies fœtales transitoires: 3% (Palomaki O et al.Acta Obst Gyneco Scand 2005; n=397) Toxicité Bupi? Injection intravasculaire (scalp fœtal)? Taux très faibles Bradycardies idem Bupi vs Levobupi Possible hypertonie utérine: bloc sympathique rapide du plexus honteux interne (études chez le singe). pH non modifié, APGAR non modifié Monitoring avant , pendant et après RCF A éviter dans les situations à circulation fœtale perturbée

Durée d’action courte: Bupi 0,25% 100 min. Chlorprocaine 30 min Palomaki O et al.Acta Obst Gyneco Scand 2005 EVA Durée d’action courte: Bupi 0,25% 100 min. Chlorprocaine 30 min Efficacité idem Bupi 0,25% vs Bupi 0,125% (Ranta P., Int J of Obst Anesth 1994) 59% des patientes considèrent (a posteriori) le BPC suffisant vs 94% APD

Bloc pudendal n.pudendal Tubérosité ischiatique Sources: EMC/www.alrf.asso.fr Tubérosité ischiatique

Bloc pudendal Voie transvaginale Voie transpérinéale

Bloc pudendal Neurostimulation Durée de la technique 10 à 15 minutes Réponse rectale inférieure (contraction anale) Réponse périnéale (contraction vulvaire) Réponse du nerf dorsal du clitoris (contraction clitoridienne) Durée de la technique 10 à 15 minutes 10 ml à 15 ml d’AL de chaque côté Solutions adrénalinées proscrites (artère pudendale terminale) Ropivacaine 5mg/ml

Bloc pudendal Expulsion Pas de toxicité fœtale Ventouse, forceps Travail douloureux, APD CI ou refusée Pas de toxicité fœtale Prudence si hémostase perturbée (1 cas d’hématome rétropéritonéal).Langhoff-Ross J. Acta Obst Gynecol scand 1985.

Blocs périnéaux Contre indications: Troubles de l’hémostase majeurs (définition???) Infection au point d’injection Refus de la patiente Indications CI APD d’origine neurologique Associations avec les morphiniques IV?

Protoxyde d’azote

N²O Elimination fœtale rapide? EVA > 5/10 (Carstoniu J et al. Anesthesiology 1994.) Westling F. Acta Anesth Scand 1992. Effet analgésique significatif à partir de FiN²O >60 % Hypoxie maternelle majeure à partir de cette concentration Apnées > 78 sec et désaturations profonde < 75%!!! Liées à la conjonction hyperventilation et mélange hypoxique Plus efficace si joint à un morphinique… plus dangereux encore!

N²O Volmanen P et al.Acta anesth scand 2005. Randomisée, double aveugle cross over (n=15) Moins efficace que rémifentanil 0,4 µg/kg bolus seul. Pas de prurit (0/15 vs 2/15) Les patientes préfèrent rémifentanil. Nausées idem rémifentanil Pas de bradycardies fœtales sous N²0 Désaturations: 2 cas « remi » vs1 cas « N²0 ».

N²O Si utilisation: VAV recommandée Surveillance SpO² Information sur les limites de la technique Dispositif antipollution? (protection des personnels de SDN) Ne pas dépasser 50/50% de Fi Attention si utilisation conjointe de morphiniques L’inhalation doit débuter 30 sec avant la contraction suivante doit s’arrêter lorsque la contraction commence à disparaître.

Halogénés

Isoflurane Mc Leod , Anaesthesia 1985: Wee MY, Anaesthesia 1993 N²O 50/50% +/- isoflurane 0,75%, self administred EVA < Isoflurane, Pas de complication hémorragique Odeur désagréable, sédation importante Wee MY, Anaesthesia 1993 N²O 50/50% +/- isoflurane 0,2%, self administred Pas de sédation EVA < isoflurane APGAR similaires N²0 vs Isoflurane + N²0

Desflurane Abboud T. Acta Anesth scand 1995. N²0/0² 40/60 +- Desflurane de 1 à 4 % (n=80) EVA identiques selon les groupes Amnésie dans les groupe Desflurane APGAR idem selon les groupes Pas de risque supplémentaire de saignement

Sévoflurane (sevonox®) Yeo ST and al. Analgesia with sevoflurane during labour I: determination of the optimum concentration. BJA.(98) Jan. 2007

Sévoflurane (sevonox®) Yeo ST and al. Analgesia with sevoflurane during labour I: determination of the optimum concentration. BJA.(98) Jan. 2007 Problème: difficultés de monitoring de la Fi sevo. Fi optimale=0,8 %

Sévoflurane (sevonox®) Yeo ST and al. Analgesia with sevoflurane during labour II: sevoflurane compared with Entonox® for labour analgesia. BJA.(98) Jan. 2007 Attente des essais de phase IV: à suivre

Halogénés en salle de naissance: contraintes Dispositif antipollution Toxicité des AH Sédation et amnésie partielle de l’accouchement non souhaitée Niveau de sédation souhaitable? Perte de contrôle des réflexes oropharyngés Rapport coût/bénéfice lors d’une utilisation à grande échelle? N²O? Desflurane? Sevoflurane? Inocuité sur hémorragies non encore démontrée

Hypnose et auto-hypnose

Saisto T et al., Pain 2001 Test douleur provoquée au froid 1 mois avant l’accouchement et 1 mois après « Peur de l’accouchement » ou « non »

Préparations psychologiques Sophrologie, haptonomie, … Préparation à la naissance Bénéfice connu en terme analgésique Souvent inutiles seules pour la gestion de la douleur Bon indicateur sur la feuille d’anesthésie La gestion du stress= la moitié du chemin de l’analgésie

Hypnose Etat modifié de la conscience Permettant un état suggestif Limiter le champ perceptif L’environnement devient restreint Permettant un état suggestif Images mentales à caractère agréable ou rassurant Déplacement/effacement de la douleur Contrôle de l’anxiété Etat autoreproductible par le patient= auto-hypnose

Hypnose L’hypnose n’est pas un thérapeutique « douce » Praticien formé Attention de ne pas révéler des déséquilibres psychologiques profondément enfouis. Risque de décompensation psychotique Praticien formé Efficacité reconnue (evidence-based) sur les douleurs chroniques. Préparation nécessaire le plus souvent=hypnose formelle Utiliser la situation présente pour une induction hypnotique= hypnose informelle. Pas de préparation nécessaire

Hypnose ME faymonville , Pain 1997. Psychological approches during conscious sedation. Hypnosis versus stress reducing strategies: a prospective randomised study. Gpe hypnose: Midazolam –50%.Alfentanil –75%

Hypnose Cyna AM et al.Hypnosis for pain refief in labour and childbirth: a systematic review. BJA 2004. 14 essais thérapeutiques Seuls 3 essais randomisés et contrôlés de bonne qualité retenus (n=224) Demande d‘analgésie : hypnose RR= 0,51 IC95[0,28-0,95] vs contrôles Tous les essais randomisés vont dans le sens de l’hypnoanalgésie Au total: bénéfice très probable de l’hypnose sur la durée du travail et sur l’analgésie per-opératoire Grand besoin de travaux de qualité dans le domaine!

acupuncture

Smith CA et al.; Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cohrane systematic reviews. 2003 Acupuncture: 2 essais Demande d’analgésie RR= 0,70 IC95[0,49-1,00] Hantouzadeh et al., The effects of acupuncture during labour in nulliparous women: a randomised controlled study. Aust NZ Jof obst and Gynecol. Fev 2007 ACP controles oxytocine 5,63 7,81 (p<0,001) Durée du travail 3,41 4,45 (p<0,001) EVA à 60 minutes 51,35 57,38 (ns) EVA à 120 minuts 56,51 69,91 (p<0,001)

conclusion Prise en charge du stress +++, pre et per partum= 1er chemin vers l’analgésie Evidence based analgesia: Remifentanil: attention au RCF, oxygenothérapie et surveillance Besoin de travaux cliniques de qualité Acupuncture Hypnose Bloc paracervical et bloc pudendal: Quelques CI communes avec APD (hémostase) En complément des morphiniques IV? Faible analgésie, effets secondaires (mais bonne satisfaction maternelle) N²0: à mettre au placard? Intérêt faible des halogénés: à suivre (sevonox)