DYSTHYROIDIE ET GROSSESSE REVUE DE BIBLIOGRAPHIE 1)Mumtaz Rachid and al,Obstetric management of Thyroid disease, obstetrical and Gynecological survey , 2007 2)Luton et son equipe , intérêt d’une prise en charge spécifique des patientes enceintes présentant un trouble de la fonction thyroidienne dans Gynécologie Obstetrique et Fertilité , 2007 F.CARRE , 22 octobre 2007

RAPPELS THEORIQUES EMBRYOLOGIE THYROIDIENNE Endoderme du plancher buccal associé à des dérivées du 3ème et 4ème arcs branchiaux Organogénèse au cours du 1er trimestre Commence à synthétiser T4 à partir de 12SA mais production significative et contrôle pituitaire fœtale de cette dernière à partir de 20 SA . A 36 SA, le taux fœtal de T4 est le même que chez l’adulte

AXE HYPOTHALAMO HYPOPHYSAIRE HYPOTHALAMUS TRH Anté-H HYPOPHYSE TSH + - THYROIDE T4l, T3L TISSUS CIBLES +

PHYSIOPHATOLOGIE DE LA FONCTION THYROIDIENNE DURANT LA GROSSESSE Grossesse = orage endocrinologique Modification de l’équilibre thyroidien Grossesse = augmentation des besoins en iode liée à l’augmentation de la clearance rénale de l’iode (hyperoestrogénie )et au fait qu’une partie de l’iode maternel traverse la barrière placentaire en seconde partie de grossesse

HYPOTHYROIDIE ET GROSSESSE

ENJEUX DE SA PRISE EN CHARGE Hypothyroidie sévère non traitée responsable d’infertilité Durant la grossesse : Action sur le développement cérébral (tissulaire et acquisition de l’intelligence et des capacités d’apprentissage ) avec une baisse modérée mais significative des performances générales chez l’enfant responsable de FCS précoces , HTA , pré éclampsie , HRP , accouchements prématurés , souffrances foetales de toutes étiologies Prévalence élévée:touche de 2,3 à 3,2% des femmes enceintes

Dépistage en début de grossesse QUAND? Sur points d’appels cliniques :asthénie , prise de poids, frilosité,constipation , perte des cheveux, peau sèche , goître Sur ATCD personnels ou familiaux d’hypothyroidie, de contexte auto immun (diabète de type I, anémie de Biermer …) DONC PAS D’INDICATION A UN DOSAGE HORMONAL SYSTEMATIQUE EN DEBUT DE GROSSESSE DIAGNOSTIC Dosage plasmatique de TSH et T4 libre (hormone active) 2 types d’hypothyroidie (périphériques): Hypothroidie symptomatique : symptômes cliniques retrouvés ,TSH augmentée et T4 effondrée Hypothyroidie frustre : absence de symptômes clinique , TSH sup à 4mUI/ml et T4 normale Échographie thyroidienne

ETIOLOGIES PRINCIPALES Dans les pays en voie de développement : 1ère cause = carence en iode ( 40 % des femmes enceintes ) Dans les pays développés , la cause principale= thyroîdite d’Hashimoto Maladie autoimmune (assoc avec DID, anémie de Biermer, insuff surrénalienne) Anticorps antiTPO+++, anticorps anti thyroglobuline Écho : goître volumineux, homogène , hypoéchogène

COMPLICATIONS Obstétricales: Fœtales Maternelles Infertilité FCS à répétition,HTA, prééclampsie ,HRP , accouchement prématuré Fœtales si hypothyroidie correctement équilibrée , grossesse d’évolution normale Si deséquilibrée, risque de diminution des performances intellectuelles et de souffrances fœtales de toutes origines Piège : hypothyroidie résiduelle après maladie de basedow opérée (persistance d’ Ac anti TSH R avec risque d’hyperthyroidie fœtale ) Doute sur potentiel effet pathogène des AC anti TPO:risque de thyroidite auto-immune chez l’enfant ? Maternelles Cardiovasculaires ( avoir l’ECG facile ++) Syndrôme d’apné du sommeil Coma myxoedémateux(URGENCE VITALE++ :ttt choc , réchauffement,T4 IVSE, hydrocortisone, ttt facteur déclenchant )

traitement Pas d’argument pour recommander une substitution systématique chez les patientes euthyroidiennes avec des Ac anti TPO Opothérapie par Levothyroxine (LT4) CI : cardiopathie décompensée Contrôle mensuel ou bimensuel Objectifs: obtenir TSH entre 0,5 et 2 mUI/ml et T4 autour du 75ème percentile pour les valeurs de ref du labo Hypothyroidie frustre: traitement par lévothyrox si TSH supérieure à 4 mUI/ml à 2 reprises,associé à bilan autoimmun

HYPERTHYROIDIE et GROSSESSE

ENJEUX DE SA PRISE EN CHARGE Responsable d’accouchement prématuré, de RCIU,de prééclampsie,d’insuffisance cardiaque foetale, d’hypothyroidie fœtale iatrogène Prévalence de 0,2% des grossesses

Dépistage de l’hyperthyroidie en début de grossesse QUAND? Sur ATCD d’hyperthyroidie Sur point d’appels cliniques (difficile car la signes peuvent être mis sur compte de l’état gestationnel): tbles de la régulation thermique, de l’appétit, labilité émotionnelle, tendance à la tachycardie, modifications morphologiques thyroidiennes, exophtalmie DIAGNOSTIC Hyperthyroidie clinique : TSH us diminuée, T4 libre augmentée Hyperthyroidie infraclinique : TSH juste sous la limite inférieure, T4 normale

ETIOLOGIE PRINCIPALE: MALADIE DE BASEDOW 95% Maladie autoimmune Clinique: Goître homogène et vasculaire avec thrill Signes oculaires: exophtalmie, œdème palpébral, asynergie oculo palpébrale, rétraction oculo palpébrale Paraclinique: Ac antirécepteurs à la TSH(TRAK)spécifiques Ac anti TPO et anti TRG positifs Échographie thyroidienne:goître homogène et vasculaire, diagnostics différentiels Faire pratiquer un bilan ophtalmo et vasculaires ( Cf : complications ) NB :SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE CI pendant la grossesse

Autres ETIOLOGIES Hyperthyroidie gestationnelle transitoire: Liée à la production de HCG y penser devant vomissements excacerbés ++ 2 à 3% des femmes enceintes absence d’auto Ac anti TSH-R Traitement médicamenteux rarement nécessaire car spontanément résolutif avant 20 SA Goîte multinodulaire Adénome toxique Hashitoxicose ( phase hyperthyroidienne avant phase d’hypothyroidie ) Maladie trophoblastique (HCG +++ stimule la thyroide):faire pratique une échographie obstétricale devant une hyperthyroidie en début de grossesse

COMPLICATIONS FŒTALES MATERNELLES Hyperthyroidie fœtale lié aux Ac anti TSH R (peuvent persister malgré le traitement radical )evaluée par l’échographie fœtale thyroidienne Pouvant être révélée par une thyrotoxicose néonatale Hypothyroidie iatrogène (antithyroidiens de synthèse passe la barrière placentaire ) ou centrale congénitale chez les enfants nés de mère atteintes de la maladie de Basedow RCIU MFIU prématurité MATERNELLES Liées à la dysthyroidie: Cardiotoxicose Exophtalmie maligne Crise aigue thyrotoxique (URGENCE VITALE ++ :réa, traitemnt sp avec béta bloquants, antithyroidiens de synthèse per os (PTU) , benzodiazépines, dexaméthasone IM ou IV , et traitement facteur déclenchant ) Iatrogène:agranulocytrose (arrêt du traitement) , thrombopénie, hépatite, vascularite

TRAITEMENT Prise en charge multidisciplinaire dès le début de la grossesse avec une éducation de la patiente Symptomatique :repos , arrêt de travail, béta bloquants (20 à 40 mg 2 à 3 fois par jour, en surveillant la croissance fœtale et le doppler ombilical) Antithyroidiens de synthèse But maintenir les hormones thyroidiennes à la limite supérieure de la normale (risque d’hypothyroidie fœtale) Préférence du propilthyo-uracile ( PTU )par rapport au méthilmazole( néomercazole) , car passe moins la barrière placentaire , action rapide(bloque conversion de T3 en T4)et non tératogène Débuter à 200 mg à 300 mg par jour en 3 prises TSH , T4l et NFS toutes les 2 à 4 semaines pour adapter ttt Thyroidectomie subtotale dans les cas sévères à partir du 2 ème trimestre après préparation médicale IRA thérapie à iode 131 CI pdt la grossesse Surveillance fœtale par échographie pour dépister une hyperthyroidie fœtale( tachycardie , goître, avance de maturation osseuse ATTENTION :poursuivre le ttt dans le postpartum (rebond possible ); ttt compatible avec l’allaitement maternel

THYROIDITE DU POST PARTUM Dans l’année qui suit l’accouchement 2 à 16 % des patientes Goître et thyrotoxicose modérée 2 à 3 mois après l’accouchement, puis hypothyroidie, 4 à 8 mois après l’accouchement (maladie biphasique) Ttt le plus souvent symptomatique Complications: récidive+++,hypothyroidie définitive dans 20 à 30 %

CONCLUSION Symptomes cliniques des dysthyroidies difficilement identifiables car similaires à ceux de l’état gestationnel TSH us et T4 l facile pour établir le diagnotic Suivi clinique maternel et fœtal durant la grossesse par équipe MULTIDISCIPLINAIRE