CAT devant des anomalies du RCF pendant le travail 9 mai 2007 C. LOISEL, Rouen

Introduction Surveillance foetale au cours du travail : Dépister les signes d'hypoxie : accélérer la naissance Diminuer le taux de mortalité et convulsions néo-natales, d'encéphalopathie hypoxique. Hypoxie foetale : diagnostic à la naissance Apgar < 7 à 5 min de vie Acidose au sang du cordon : pH<7,00 – déficit en base ≥12mmol/L Examens de dépistage indirect de l'hypoxie foetale : RCF 2e intention : pH au scalp, oxymétrie de pouls, ...

ERCF 1981 : 99% des accouchements monitorés Surveillance continue Examen de 1ère ligne dans la surveillance foetale pendant le travail vs auscultation intermittente Réduction de 59% des morts foetales par hypoxie Augmentation taux de césarienne (x2,55), extractions instrumentales (x2,5) Méta-analyse Vintzileos AM, Obstet Gynecol, 1995

RCF normal : Bonne VPN pour l'hypoxie foetale apgar≥7 dans 99,7% des cas Anomalie RCF : apgar<7 dans 50-65% des cas Analyse fine du tracé : anomalie à risque d'hypoxie foetale Autres paramètres d'évaluation

Anomalies du RCF : signification ? Sameschima, Am J Obstet Gynecol, 2004 Miller FC, Clin perinatol, 1982

Classification FIGO Tracé d’alarme : hypoxie foetale rare ISOLES Tachycardie, bradycardie modérée Ralentissements précoces, variables peu profonds Oscillations minimes Tracé pathologique : à risque accru d’hypoxie foetale Associations d’anomalies mineures du RCF Tachycardie, bradycardie sévères Ralentissements variables compliqués, prolongés Ralentissements tardifs, répétés Perte des oscillations Tracé pré-terminal : rythme plat, aréactif Bradycardie < 60 bpm

Autres paramètres d'évaluation 2e intention Diminuer les FP Réduire le nombre de césariennes pour suspicion d'hypoxie foetale PH au scalp <7,2 = acidose Limites : Mesure ponctuelle recontrôler ! FP, FN Oxymétrie de pouls Interprétation : SpO2< 30% pendant 10 min Limites : Perte du signal (CU, expulsion) Limite : Disponibilité en salle de naissance En cours d'évaluation : lactates rapides au scalp, ECG foetal, Oxford Mesure des lactates au scalp Se et Sp meilleure que le pH au scalp pour prévoir un apgar<4 à 5 min, et prédire une encéphalopathie hypoxique et ischémique. Kruger K, Am J Obstet Gynecol, 1999 ; 181 ECG foetal : STAN Hypoxie : sus puis sous-décalage ST, inversion de l'onde T RCF + analyse du segment ST : réduction de 46% de taux de césariennes ou d 'extraction instrumentale pour SFA ; diminution des acidoses néo-natales et d'apgar bas à la 5e minute. Westgate J, Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 Analyse informatisée du RCF : OXFORD initialement étudié en dehors du travail Au cours du travail : bonne VPN d'une VCT>6ms sur des anomalies sévères du RCF Boog G, J Gynecol Obstet Biol reprod 2001 ; 30

CAT en cas d'anomalies du RCF au cours du travail Cas particuliers : Césarienne en URGENCE : Bradycardie sévère, l’urgence obstétricale Césarienne rapide : RCF d’emblée pathologique RCF d’alarme ou pathologique : Contexte obstétrical Examens de 2e intention En phase d'expulsion

Bradycardie sévère < 80 bpm Hypoxie foetale en 10-15 min Situations à risque : Rupture artificielle des membranes (procidence, hypercinésie, compression) Anesthésie péridurale (hypotension maternelle) O2 maternel, DLG Remplissage, éphédrine Arrêt syntocinon CESARIENNE < 15 min

L’urgence obstétricale Diagnostic clinique, avec ou sans anomalie du RCF HRP : HTA, hypertonie utérine, métrorragies, cupule échographique Rupture utérine : utérus cicatriciel, douleur, hypertonie utérine Procidence du cordon : au TV, après rupture des membranes Hémorragie de Ben Kiser : décours immédiat de la RAM O2 maternel si trouble du RCF Remplissage maternel (hémorragie endo-utérine) Refoulement de la présentation (procidence cordon) Arrêt syntocinon CESARIENNE en URGENCE

tracé plat, aréactif en début de travail Hypoxie foetale préexistante au travail Quelle étiologie ? RCIU, pathologie maternelle... CESARIENNE en semi-urgence

Anomalie du RCF : quel contexte obstétrical ? Rechercher une étiologie : Hypotension artérielle, Hypercinésie Foetus fragile ? RCIU, prématuré et terme dépassé LA méconial (stress foetal, risque d’inhalation) Quel délai prévisible d'accouchement ? Dilatation, partogramme Parité Déclenchement L'équipe obstétricale est-elle disponible pour une éventuelle extraction ? !

CAT devant un RCF d’alarme Faible risque d'hypoxie foetale O2, DLG Correction hypercinésie Direction du travail Surveillance ++

CAT devant un RCF pathologique Risque d'hypoxie foetale O2, DLG Correction hypercinésie pH au scalp Oxymétrie de pouls pH<7,20 - SaO2<30% 10’ Réévaluation à 20 min Normalisation Persistance aggravation CESARIENNE < 30 min Direction du travail

En l’absence d’examen complémentaire… Murphy KW., Br. J. Obstet. Gynecol. 1990.

Anomalie du RCF à dilatation complète Voie basse envisageable : Présentation franchement engagée Progression aux efforts expulsifs Sinon : Césarienne Phase d’expulsion : Classification de Melchior Durée maximale 20-30 min 20 min 15 min

Conclusion 2 situations d'urgence : Bradycardie, l’urgence obstétricale Dans les autres cas : peut-on poursuivre le travail ? RCF d’alarme : OUI, surveillance++ RCF pathologique : Examen de 2e intention Naissance : pH au cordon, score d'APGAR Intérêt médico-légal Auto-évaluation : lecture rétrospective du RCF

Bibliographie BOOG G., La souffrance foetale aiguë, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30 : 393-432 THOULON JM., PASQUIER JC., Audra P., La surveillance du travail, Paris, Masson, 2003 LANSAC J., BODY G., Pratique de l'accouchement, La souffrance foetale au cours du travail, 3e édition, Paris, Masson, 2001 SCHAAL JP., MARTIN A., Surveillance foetale. Guide de l'enregistrement cardiotocographique et des autres moyens de surveillance du foetus, 2e édition, Sauramps médical, 2000 SAMESHIMA H., IKENOUE T., IBARA S., Unselected low-risk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy, Am. J. Obstet. Gynecol. 2004 ; 190 : 118-123