Marie Heuzé-Guillemain CHU Rouen CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE Marie Heuzé-Guillemain CHU Rouen

Epidémiologie Masse ovarienne liquidienne = Incidence : 14 à 17% des femmes ménopausées, 6% sont asymptomatiques (in RGOG guidelines 200 3 et Aubert in Maturitas 1998) Chiffres en augmentation suite aux progrès de l’échographie Cancer de l’ovaire = 3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge . (Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001) Diagnostic souvent à un stade avancé avec survie < 20% à 5 ans Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce ( survie : 90 %)

Facteurs de risque cancer de l’ovaire Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale) Facteurs génétiques : Mutation BRCA 1 = risque x 60 Mutation BRCA 2 = risque x 30 Syndrome de Lynch = risque x13 Nulliparité Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes) Endométriose Rôle protecteur d’une contraception orale (ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)

Circonstances de découverte Découverte fortuite : Au décours de l’examen clinique Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif Complications Torsion Hémorragie intra kystique Rupture de kyste Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum vaisseaux pelviens…) Infection secondaire Ascite

Echographie Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubien sensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale Masse liquidienne : Masse arrondie ou ovalaire Anéchogène Absence de végétations d’excroissances Parois fines Critères de malignité: Masse à contenu solide, hétérogène Nodules muraux Excroissances papillaires, Végétations Epanchement pelvien Doppler : mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation ( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5) -> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnostic Aubert , Maturitas, 1998

Echographie (2) Détermination de la taille de la masse -> Critère déterminant dans la poursuite de la prise en charge….. Score d’évaluation du risque de malignité ( 3 critères) Volume de la masse ovarienne Structure de la paroi du kyste Présence de septa Score > 5 = évocateur de malignité ( se = 80%, mais VPP=46%) (d’après l’ACOG in obstetrics and gynecology, july 2007)

Score échographique de risque de malignité (ACOG in gynecol Score échographique de risque de malignité (ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)

Examen clinique Systématique et complet Interrogatoire ( recherche FDR de cancer de l’ovaire) Appréciation de l’état général Palpation abdominale ( évaluation du volume tumoral, ascite ?) Spéculum : FCV et pipelle de Cornier TV – TR : estimation du volume tumoral Examen systématique des seins !

Examens complémentaires Dosage systématique des marqueurs tumoraux : CA 125 -> quelle que soit la taille de la masse liquidienne -> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée) Mammographie de contrôle Pas de place initialement au scanner et à l’IRM IRM : Caractérisation de la masse ovarienne , recherche d’adénopathies TDM : Recherche de métastases hépatiques , pulmonaires, péritonéales

Stratégie thérapeutique Elle dépend De la taille de la tumeur Du taux de Ca 125

Taille < 50mm Risque de malignité faible pour une masse < 50mm risque <0,1% ( Modesitt gynecologic and obstetrics 2003) Intérêt de l’expectative : - Contrôle échographique entre 4 à 8semaines - Si diminution : surveillance échographique 2 à 3 fois / an Si CA 125 normal et kyste uniloculaire à parois fines , sans végétations Le plus souvent : régression spontanée ( jusque 70 % des cas dans l’étude de Modesitt pour l’ACOG en 2003 in gynecologic and obstetrics 60% dans l’étude de Bailey gynecologic oncology, 1998) Si absence de régression, augmentation de taille ou modification des caractéristiques échographiques : traitement chirurgical

Taille > 50mm Risque de malignité devient non négligeable 0,7 à 1,6% d’après Nardo in obstetrics and gynecology, 2003 2% d’après Roman in gynecologic oncology 1998 Augmentation du risque de complications ( torsion, rupture..) Justifie une prise en charge chirurgicale d’emblée

Risque de malignité d’une masse liquidienne Roman et al in gynecologic oncology (1998) auteur taille en cm n n cancer Goswany et al < 5 1 Hall and Mc carty <5 8 Hurtwitz et al 5 Goldstein et al 42 Luxman et al 18 2 Levine et al 52 Kroon et al 83 Bailey et al 231 5 à 10 12 Roman et al 25 Granberg et al   13 Valentin et al Shalev et al >1 43 Stringini 14 TOTAL 569 4 ( 0,7 %)

CA 125 Valeur seuil pour une femme ménopausée = 35 UI/mL Au dela : évoquer pathologie maligne MAIS peut être augmenté dans d’autres circonstances ( endometriose, autres pathologies malignes….) Dans tous les cas, si CA 125 > 35 : bilan d’extension et prise en charge chirurgicale ( quelle que soit la taille de la masse)

Prise en charge chirurgicale 2 voies d’abord possibles : Coelioscopie Laparotomie Examen extemporané dans tous les cas ! Pas de place à la ponction échoguidée

Coelioscopie Avantages : Inconvénients : Indications : Temps opératoire court Faible morbidité Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale Moins d’adhérences post opératoires Inconvénients : Nécessite un opérateur expérimenté Risque de rupture intrapéritonéale du kyste et de dissémination Indications : Masse anéchogène stricte de faible volume

Coelioscopie (2) Femme ménopausée : annexectomie uni, voire bilatérale pour certaines équipes Dans tous les cas , éviter la rupture du kyste En cas de kyste volumineux : préférer la ponction première à l’aiguille ( par l’un des trocarts) Au moindre doute sur malignité : laparoconversion annexectomie + examen extemporané ; staging si malignité confirmée ( patiente préalablement informée)

Laparotomie Avantages : Voie d’abord en cas de masse maligne Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire Limite le risque de rupture kystique Inconvénients : Morbidité supérieure à la coelioscopie Annexectomie uni, bi latérale, hystérectomie associée si anatomopathologie en faveur d’un carcinome

Anatomopathologie Modesitt in obstetrics and gynecology Histologie n % Cystadénome séreux 61 52 Cystadénofibrome séreux 14 12 Cystadénomemucineux 9 8 Kyste paraovarien/tubaire Fibrothécome 7 6 Endométriome 5 4 Tératome kystique 3 Cystadénofibrome mucineux 1 0,9 Autres TOTAL 117 100

Diagnostics différentiels Doivent systématiquement être évoqués ! Masses annexielles d’origine gynécologique : Kyste paratubaire Hydrosalpinx Masses annexielles non gynécologiques : Abcès appendiculaire, diverticulaire Mucocèle Diverticule urétéral ou vésical Métastases Sarcome rétropéritonéal….. ACOG in obstetrics and gynecology 2007

Arbre décisionnel Suspicion de masse annexielle Examen clinique complet FCV et mammographie si > 2 ans Echographie et dosage du CA 125 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 < 35 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 > 35 Taille < 50 mm Taille > 50mm Bilan d’extension ( TDM IRM) Contrôle échographique Traitement chirurgical traitement chirurgical Régression modifications échographiques Surveillance bi ou tri annuelle traitement chirurgical Coelio ou laparo extemporané Bénin ou doute Invasif annexectomie HTNC curage

Conclusion Devant une masse liquidienne ovarienne : Examen clinique complet Dosage du Ca 125 ( N<35UI/mL) Risque très faible de malignité Intérêt de l’expectative pour une masse <50mm Intérêt de la surveillance échographique et biologique A la moindre modification : traitement chirurgical

Bibliographie Roman and al in gynecologic oncology 1998(69 , 1-2) Bailey and al in gynecologic oncology 1998 ( 69, 3-7) Curtin in gynecologic oncology 1994(55 ; 42-46) Dearking and al in obstetrics and gynecologic 2007 ( 110 ; 841-848) Im and al , ACOG, in obstetrics and gynecology 2005 Kroon and al in obstetrics and gynecology ( 85 : 211-214) Modesitt and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 : 594-599) Nardo and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 ; 589-593) ACOG in obstetrics and gynecology 2007(110; 201-214) ACOG in obstetrics and gynecology2003( 80;235-238) Dottino and al in obstetrics and gynecology 1999( 43;223-228) Shalev and al in gynecologic and obstetrics 1994 ( 83 ; 594-596) Kinkel and al in radiology 2005 ( 236:85-94) Levine and al in radiology 1992 ( 184:653-659) Dorum and al in AJOG 2005 (192 : 48-54) Ekerhovd and al in AJOG 2000(184:48-54) Pardo and al in Maturitas 1996 ( 23 ; 279-283) Aubert and al in Maturitas 1998( 40 : 51-54) RCOG guidelines 2003