Accouchement des grossesses gémellaires C. LOISEL Bibliographie du 10/09/07

Préalable J2 : risque accru de complications pendant le travail Difficultés de monitoring Dystocie après la naissance de J2 Quelle voie d'accouchement pour protéger J2 ? Intention de voie basse IVB ? Césarienne programmée CP ?

Smith G, BMJ 2002 Registre écossais 1992-1997 : 4545 grossesses gémellaires > 24 SA 671 (14,8%) CP et 3874 (85,2%) IVB. Etude rétrospective de la mortalité néo-natale Aucun décès ni de J1, ni de J2 dans le groupe CP à terme (n=454). 7 anoxies : 5 causes mécaniques 6 VB – 1 Césarienne en U pour J1 et J2

Surmortalité de J2 par rapport à J1 dans le groupe IVB à terme. Risque absolu toutes causes confondues : 1/270. lié à l’anoxie intrapartum : 1/350. lié aux causes mécaniques : 1/500. Pas de différence entre les femmes (âge,parité, taille, tabagisme, suivi médical) entre les jumeaux (différence de PN) Mais… manque de puissance pour démontrer un effet protecteur à terme de la CP vs IVB sur la mortalité périnatale (p=0,22)

Smith G, BJOG 2005 Nombre de CP pour prévenir 1 mort à terme : 1/264 Registre écossais 1985-2001 : 8073 grossesses > 36 SA 40% césariennes : 18,2% programmée, (21,8%) urgente Etude rétrospective de la mortalité péri-natale Nombre de CP pour prévenir 1 mort à terme : 1/264

Smith G, BMJ 2007 Registre Ecosse, Angleterre et Irlande du Nord 1994-2003 1377 grossesses gémellaires Etude rétrospective de la mortalité néo-natale Risque augmenté de décès pour J2 à terme (p<0,001). Effet protecteur de la césarienne non démontré (p=0,10)

Yang Q, AJOG 2005 Registre US 1995-1997 15185 grossesses gémellaires J1 céphalique-J2 non céphalique C-C : 37,7% vs V-V : 46,8% V-C : 15,5%

vs 9,5% (tout type de présentation, même registre) Surmortalité de J2 dans les IVB : PN<1500 g : OR 2,70 V-V 0,92 V-C PN 1500-4000 g : OR 1,63 V-V 1,47 V-C Mais… V-C (J2 non céphalique) : 24,8% vs 9,5% (tout type de présentation, même registre) Wen, Obstet Gynecol 2004

Conclusion intermédiaire Il existe un excès de morbidité et mortalité néonatale (secondaire au mode d’accouchement) de J2 par rapport à J1 à terme. Ce risque est principalement présent en cas de césarienne sur J2. Ceci n’est pas retrouvé en cas de prématurité car le principal facteur de risque de morbidité et mortalité néonatale est alors la prématurité….qui est le même pour les 2 jumeaux.

Contre une politique de césarienne programmée à terme Jamais démontré, une étude randomisée en cours Barret JF, BMJ 2003 Biais de ces études : populations hétérogènes des VB (accouchements dans l'urgence, grossesses mal suivies ? Maternités non adaptées ? Enfant trop prématurés ?) conduites obstétricales discutables (ERCF ? Sélection à la VB ? Mode d'entrée en travail ? Direction du travail ? Entraînement des équipes aux manœuvres obstétricales ? Intervalle de naissance entre J1 et J2 ? ) Aucun suivi néonatal à long terme impact sur la morbidité maternelle d’une politique de césarienne systématique ? Marpeau, Gyn Obstet & Fert, 2007

Varner AJOG 2005; Greer Lancet 1999; Haest EJOGBR 2005 Décès maternel x 3 TVP, infections puerpuérales, complications anesthésiques Gémellaire vs singleton : TVP x 2, endométrite x 3, infection de cicatrice x 2 Varner AJOG 2005; Greer Lancet 1999; Haest EJOGBR 2005 Placenta praevia x 3 Laughon Obstet Gynecol 2005 Placenta accreta x 10 en 40 ans Miller AJOG 1997

Conclusion Pauvreté de la littérature à niveau de preuve élevé. Grande variabilité des attitudes obstétricales d’un continent à l’autre, d’un pays à l’autre voire d’une équipe à l’autre.

Recommandations actuelles CNGOF-RPC 2000, ACOG 1999, SOGC 2000 : « En cas de présentation céphalique de J1, et quelle que soit la présentation de J2, il n’existe pas d’indication à réaliser une césarienne systématique (NP3) » CNGOF-RPC 2000: « En cas de présentation du siège de J1, les données ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4) » La qualité des études ainsi que leurs résultats contradictoires ne permettent pas de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre en cas de prématurité (< 32 SA) ou de fœtus de faible poids (< 1500g) (NP4). Pons J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000. Anonymous int j Gynaecol Obstet 1999. Barrett J SOGC 2000.