Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques. NIORT : le 26 Mars 2013

Actualités en RADIOTHERAPIE: Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques.   Actualités en RADIOTHERAPIE: Pauline JARDEL (Poitiers) ACTUALITES Sénologiques: Niort le 26 mars 2013

ETUDES START ETUDE TARGIT

ETUDES START: actualisations Presque 10 ans de recul, Etudes britanniques (carences d’accès aux appareils de traitement) Estimation de la tranche de patientes françaises qui pourraient être concernées: 20-25 % (B. Cutuli).

L’étude START (Standardization of Breast Radiotherapy), menée au Royaume Uni, visait à comparer plusieurs schémas d’irradiation hypofractionnée à un schéma d’irradiation de fractionnement standard. Entre 1999 et 2002, 4 451 patientes ayant une chirurgie complète d’un cancer du sein, le plus souvent conservatrice, ont été incluses dans 2 essais randomisés : START A et START B.

Dans START A, le schéma standard de 50 Gy en 25 fractions sur 5 semaines était comparé à 41,6 ou 39 Gy en 13 fractions sur 5 semaines. Dans l’essai START B, le schéma classique était comparé à 40 Gy en 15 fractions sur 3 semaines.

Cancer du sein : radiothérapie START : essai A (1) T1-3 N0-1 M0 Essai A (n = 2 236) 50 Gy en 25 fr. (2,0 Gy) 5 sem. (n = 749) 39,0 Gy en 13 fr. (3,0 Gy) 5 sem. (n = 750) 41,6 Gy en 13 fr. (3,2 Gy) 5 sem. (n = 737) D’après Haviland D et al., abstr. S4-1 actualisé

Cancer du sein : radiothérapie START : essai B (3) T1-3 N0-1 M0 Essai B (n = 2 215) 50 Gy en 25 fr. (2,0 Gy) 5 sem. (n = 1 105) 40 Gy en 15 fr. (2,67 Gy) 3 sem. (n = 1 110) D’après Haviland D et al., abstr. S4-1 actualisé

Le taux de récidive locale à 10 ans pour les 2 236 patientes de l’essai START A, qui ont été suivies sur une durée médiane de 9,3 ans, était de 7,4 % après 50 Gy, 6,3 % après 41,6 Gy et 8,8 % après 39 Gy. Dans l’essai START B, pour les 2 215 patientes suivies 9,9 ans en médiane, les taux de récidive étaient de 5,5 % après 50 Gy et de 4,3 après 40 Gy.

Le schéma 40 Gy en 3 semaines de l’essai START B a donné un taux de complications à long terme inférieur (HR = 0,77 ; IC95 : 0,66-0,89) que le schéma standard ; le taux de contrôle local était équivalent . (minimum de fibrose supplémentaire) Le schéma de radiothérapie hypofractionnée sur 3 semaines a présenté l’avantage de réduire la durée totale d’irradiation par rapport aux autres schémas de l’essai START A.

En conclusion, l’irradiation de 40 Gy en 15 fractions sur 3 semaines est considéré comme un nouveau standard de traitement, recommandé par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) au Royaume Uni.

Toutefois, ces essais comportaient des limites, car ils ont inclus des patientes atteintes de cancer avec des facteurs histopronostiques favorables, qui ont été irradiées uniquement dans le sein et pour qui, quand il était indiqué, le complément d’irradiation du lit tumoral a été délivré en fractionnement classique. Faut-il recommander ces schémas pour des patientes candidates à une irradiation mammaire exclusive (sans les aires ganglionnaires), pour des tumeurs de grade I ou II et en l’absence de chimiothérapie ? Si un complément d’irradiation du lit tumoral est délivré, celui-ci devrait être effectué en fractionnement classique ? Il est de plus indispensable d’éviter les hétérogénéités dosimétriques pouvant conduire à délivrer de fortes doses par fraction aux organes à risque, comme le poumon ou le cœur.

AUTRES ETUDES: Au Canada, entre 1993 et 1996, 1 234 patientes opérées par chirurgie conservatrice pour un cancer du sein pT1 (80 %) ou pT2 (20 %) N0 ont été randomisées entre une RT mammaire classique (50 Gy/25 fractions/35 jours) et une RT « semi-concentrée » de 42,5 Gy en 16 fractions de 2,65 Gy et 22 jours. Avec un recul de dix ans, on constate des taux de RL de 6,7 et 6,2 % avec une survie identique de 84 % . Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med 2010 ; 362 : 513-20. Dans une étude franco-italienne ayant inclus 927 patientes de 70 ans et plus traitées pour un pT1T2 N0 par association radiochirurgicale conservatrice, les taux de RL à 5 ans ont été de 2,7 % et 3,7 % pour les 794 ayant eu un traitement classique et les 133 avec une RT IHF (32,5 Gy/5 fr/35 j) Cutuli B, De Lafontan B, Vitali E, et al. Breast conserving treatment (BCT) for stage I-II breast cancer in elderly women: analysis of 927 cases. Crit Rev Oncol Hematol 2009 ; 71 : 79-88. Une étude de l’Institut Curie a utilisé le même schéma chez 50 des 367 patientes de plus de 70 ans et avec un recul de 8 ans, les taux de RL ont été de 7 % et 9 % . Des résultats similaires ont été retrouvés dans une étude niçoise . Ortholan C, Hannoun-Levi JM, Ferrero JM, et al. Long-term results of adjuvant hypofractionated radiotherapy for breast cancer in elderly patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 ; 61 : 154-62.

Ces travaux confirment que les protocoles hypofractionnés sont équivalents au protocole classique, tout en réduisant les déplacements et la durée du traitement. Ils sont donc particulièrement adaptés aux patientes de 70 ans et plus avec des lésions T1T2 N0 RH+, en association avec l’hormonothérapie. Dans tous les cas, une optimisation de la technique d’irradiation est indispensable. Ces schémas permettent de réduire la liste d’attente dans les services de RT, le coût des traitements et évitent le risque de « sous-traitement », en accord avec les recommandations internationales de la Société internationale d’oncologie gériatrique (SIOG) .

TARGIT (TARGeted Intraoperative radioTherapy) L’essai TARGIT A comparait une irradiation externe mammaire complète classique à une irradiation peropératoire partielle dans le lit de la tumeur avec l’appareil TARGIT. Celui-ci permet de délivrer une irradiation par photon localisée au niveau de l’implantation du faisceau, au cours d’une séance unique (20 Gy). Seule la périphérie de la tumeur mammaire qui a été retirée chirurgicalement est irradiée par ce faisceau interne. (essai de non infériorité).

Avantages recherchés pour une équivalence d’efficacité clinique supposée: Pas de délai de ttt post opératoire Pas de problème de repérage de la zone tumorale Avantage économique sur 30 séances d’irradiation post-opératoires Problème de l’éloignement du centre de radiothérapie

Au total, 3 451 patientes ont été randomisées et suivies plus de 4 ans en médiane. 13% des patientes dans le bras TARGIT ont reçu une irradiation du reste du sein en complément si elles présentaient des critères de plus mauvais pronostic (par ex: composante lobulaire infiltrante ou CIC étendu…) Il faut noter que 1 025 patientes n’ont eu la procédure TARGIT que dans un deuxième temps, lors d’une reprise chirurgicale et non lors de la chirurgie initiale de retrait de la tumeur.

85% > 55 ans HER – RH + Pas d’emboles pT1 grades I et II

Sur les patientes suivies à 5 ans, on a constaté une différence sur la survie sans récidive locale en faveur de l’irradiation conventionnelle (HR = 2,05 ; IC95 : 1,01-4,25 ; p = 0,042). Cette augmentation du nombre de récidives locales étaient surtout significative dans la population des patientes dont la tumeur n’exprimait pas les récepteurs à la progestérone.

La survie globale n’était pas statistiquement différente (p = 0,099) mais interprétée comme telle par J.S. Vaidya, qui présentait ces résultats. C’est surtout la mortalité par d’autres causes que le cancer du sein qui semblait augmentée dans le bras avec irradiation conventionnelle (11 versus 2 décès d’origine cardiovasculaire, ou 16 versus 8 nouveaux cancers dans le bras TARGIT).

Critiques: Donc : + de récidives dans TARGIT mais essai + Critiques: Donc : + de récidives dans TARGIT mais essai + ??? -Suivi insuffisant (seulement 1222 plus de 5 ans sur > 3000 patientes).(randomisations de 2000 à 2012). -patientes âgées exclues (environ 8 % > 74 ans) -baisse de mortalité dans targit / Rte classique: tox cardiovasculaire et cancers secondaires ??? Pb de techniques désuètes ? facteurs de sélection ? -sous-groupe RP+ plus radiosensible ??? -pas d’info sur marges d’exérèse pas de présentation de résultats cosmétiques

Pour une étude se voulant pratique, pas d’information sur la technique de radiothérapie (dose médiane au sein, sur le lit T, pas de données sur le fractionnement et l’étalement…)

Méconnaissance de l’efficacité et de la tolérance à long terme. Problèmes pour adapter au statut histologique définitif Méconnaissance de l’efficacité et de la tolérance à long terme.