Prise en charge de l’Endométriose Profonde B.GARRIOT (AMIENS)

Définition Lésion endométriosique (glande et stroma) pénétrant dans l’espace rétro-péritonéal à une profondeur d’au moins 5 mm.

Physiopathologie Théorie des séreuses et des résidus Müllériens: = métaplasie de la séreuse péritonéale et/ou des résidus mullériens Théorie migratoire : = implantation et développement ectopique de tissu endométrial secondaire au reflux tubaire menstruel

Physiopathologie

Diversité histologique Hétérogénéité des lésions: - lésion d’adénomyose (hyperplasie musculaire lisse) -intermédiaire - fibrose > douleurs

Diversité géographique Diversité de localisation Uni ou multi focale Ligaments utéro-sacrés (58 %) 83 % Vaginale (18 %) 59 % Intestinale (16 %) 29 % Vésicale (8 %) 59 % selon Chapron 241 patientes Exérèse de 344 lésions

Interrogatoire Facteurs de risques: - ATCD familial du 1er degré - puberté precoce - cycles courts Signes fonctionnels gynécologiques: - dysménorrhée (64%) - douleur pelvienne chronique (44%) - dyspareunie profonde (37%) (- infertilité (36%)) selon P.MADELENAT (GEE)

Interrogatoire Signes fonctionnels urinaires: - dysurie - pollakiurie Signes fonctionnels digestifs: - dyschésie -rectorragies menstruelles -troubles du transit

Clinique (1) Toucher vaginal: + dans 85 % des cas Spéculm: + dans 15 % des cas selon Chapron - normal - lésion rétractile et/ou bleutée (svt rétro cervicale) -lésion inflammatoire, cartonnée, saignant au contact Toucher vaginal: + dans 85 % des cas - induration rétro cervicale (ligt utéro-sacrés, cloison recto-vaginale), asymétrie des lig utéro-sacrés - masse annexielle (endométriome) - signes évocateurs d’adénomyose associée

Clinique (2) Toucher rectal en cas de signes digestifs associés suspicion de lésions postérieures Un examen clinique normal ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’endométriose profonde

Imagerie (1) Echographie -Abdominale -Endovaginale (surtout) uniquement adaptée pour l’étude de la partie ant du pelvis Nodule hypoéchogène parfois d’allure kystique avec renforcement postérieur Localisation: cloison recto-vaginale, du CSD, de la face postérieure du col, de la paroi vésicale, des ligaments utéro- sacrés, du tractus digestif…

Imagerie (2) Echographie endorectale: quand -rectorragie -SF digestif douleureux menstruels -infiltration digestive à l’examen clinique fiable pour le diagnostic d’une atteinte de la paroi digestive et pour préciser ses caractéristiques >importance pour le geste chirurgical

Imagerie (3) IRM: - séquence T2, T1, et T1 avec suppression de graisses -étudie tous les compartiments du pelvis -évalue la profondeur de pénétration des lésions -sensibilité moindre pour le diagnostic des atteintes digestives hyper signal T1 hypo signal T2 quand fibreux hyper signal T2 quand hémorragique

Imagerie (4) UIV Cystoscopie quand: -contrôle rénal lors d’une atteinte vésicale -recherche d’une compression extrinsèque de(s) uretère(s) Cystoscopie localisation des lésions par rapport aux méats urétéraux > modifie la prise en charge chirurgicale

Place de la coelioscopie diagnostique Objectif: bilan lésionnel - lésion élémentaire (nodule péritonéal noirâtre puis nodule de fibrose) - kyste endométriosique - adhérences - topographie des lésions - biopsies >CLASSIFICATION + Début de traitement ?

Classification Afsr révisé 1985 Prend en compte -lésions péritonéales -lésions ovariennes -adhérences -oblitération du douglas

Classification foati

Prise en charge Thérapeutique (1) Chirurgicale classiquement de premiére intention envisageable en cas d’inefficacité d’un traitement médical doit être la plus radicale possible

Prise en charge Thérapeutique (2) Chirurgicale Installation: - Préparation digestive préalable - Canule endoutérine Bilan lésionnel coelioscopique Excision (et non destruction) de toutes les zones anormales Coelio: meilleur visualisation des petite lésions problème techniques lors des gestes digestifs

Prise en charge Thérapeutique (3) Chirurgicale Tableau Chapron

Prise en charge Thérapeutique (4) Médicale indications: Doute diagnostique Refus d’une prise en charge chirurgicale par la patiente Récidive douloureuse après chirurgie correctement réalisée Contre-indication à la chirurgie

Prise en charge Thérapeutique (5) Médicale suspicion clinique d’endométriose peu évoluée avec écho normale AINS avec AMM dysménorrhée> Ponstyl®, Surgam®, Apranax®, Ibuprofène… Progestatif anti-gonadotrope > Lutéran®, Colprone®, Duphaston®… grade C Contraception oestroprogestative grade C Succès du traitement après 3 mois d’essai > poursuite Échec du ttt > consultation spécialisée (accord prof)

Prise en charge Thérapeutique (6) Médicale Endométriose profonde (infertilité exclue) Traitement médical antigonadotrope (mini 3 mois) Progestatif à dose anti gonadotrope accord prof Agoniste de la GnRH pendant max 6 mois grade A Enantone®, Décapeptyl® Un relais des agoniste de la GnRH par un autre traitement antigonadotrope à 3 mois est possible Antalgiques

Prise en charge Thérapeutique (7) Danazol un des premiers médicament utilisé contre l’endométriose pb d’effets secondaires androgéniques, métaboliques, hépatiques

Prise en charge Thérapeutique (8) Traitements médicamenteux et chirurgie: Traitement pré chirurgie (grade A) Possible pendant 3 mois par agonistes de la GnRH Traitement post chirurgie (accord prof) Optimal: traitement par progestatifs à discuter traitement par agonistes non recommandé Suboptimal: traitement complémentaire recommandé

Prise en charge Thérapeutique (9) Infertilité et endométriose profonde Endométriose stade 1 et 2 AFS révisée: traitement chirurgical unique sans complément médical Endométriose stade 3 et 4 AFS révisée: les agonistes de la GnRH en pré opératoire facilitent le(s) geste(s) Les agonistes de la GnRH en post opératoires prescrits au – 3 mois avant une AMP (fiv) améliore les taux de grossesses (grade C) Aucun traitement médical seul n’a prouvé son efficacité pour améliorer la fertilité de ses femmes (grade A)

Conclusion Difficulté diagnostique Pathologie pouvant être très invalidante Nécessité d’une prise en charge par une équipe spécialisée car complexe Traitements difficiles parfois mutilants à évaluer en fonction d’un éventuel désir de grossesse