LYMPHADENECTOMIE ILIAQUE EXTERNE Fabienne CARRE Cours DES janvier 2008

PLAN Indications et utilités Anatomie Technique chirurgicale Comparaison des différentes voies d’abord Conclusion

INDICATIONS

Pourquoi la lymphadénectomie pelvienne dans les cancers gynécologiques ? But Thérapeutique Amélioration significative de la survie globale (1) et (2) Diminution du taux de récidive (3) (1) Larry and al, GynecolOncolog ,1995 (2) Giovanni and al, Am J Obst et Gyn, 2006 (3) Mariani and al , Am J Obst Gyn 2000

Augmentation de la survie globale (1) Larry and al, GynecolOncolog , 1995 649 patientes ,prospective , cancer endomètre: augmentation significative de la survie si curage pelvien et lombo aortique versus sans curage (2) Giovanni and al, Am J Obst et Gyn, 2006 209 patientes , cancer ovarien stade IIIc et IV 50 % de survie globale après lymphadénectomie 33 % après ablation des adénopathies macroscopiquement envahies et 22 % sans curage Données SEER (GynecolOncolog 2003) le risque de décès dans les stades I du cancer de l’ndomètre est 28 % plus élevé en l’absence de curage ganglionnaire

Diminution du taux de récidive Mariani and al , Am J Obst Gyn 2000 pour cancer endomètre stade I : diminution de la récidive si lymphadénectomie versus non lymphadénectomie

Pourquoi la lymphadénectomie pelvienne dans les cancers gynécologiques (suite) Stadification pré thérapeutique : staging ganglionnaire Plus sensible que IRM Cancer du col et de l’endomètre ++ Modifie : Pronostic Prise en charge thérapeutique ( adaptation de la chimiothérapie , du champ d’irradiation…)

Cancer du col utérin SOR 2000 Dans formes limitées (IA2, IB, IIA et /ou si présence emboles lymphatiques ): nœuds iliaques externes médiaux (sous veineux) et inter iliaques recommandés Au delà stades IIB: curage iliaque externe , iliaque primitif et lombo aortique recommandé dans un but curatif Si absence d’hystérectomie associée: abord extrapéritonéal chirurgical ou cœlioscopique recommandé (stadification préthérapeutique )

Cancer col utérin Référentiel onco gynéco midi pyrénées 2006: lymphadénectomie iliaque cœlioscopie et examen extemporané ( ou gg sentinelle ) proposés d’emblée pour stadification stade IA2 et IB1 et N0 Rx

Cancer de l’endomètre SOR 2000 Lymphadénectomie pelvienne (externe et primitif) par laparotomie ou coelio (niveau preuve B) Curage à réaliser que si patiente en bon état général Et geste chirurgical techniquement aisé (recommandation) Curage recommandé par la FIGO pour obtenir un staging précis (recommandations , accord d’experts )

Cancer de l’ovaire SOR 2003 Formes précoces limitées aux ovaires ( Stades IA , B et C ): Exploration des ganglions pelviens et para aortiques indispensable à la stadification. absence de consensus sur modalités techniques de cette exploration valeur thérapeutique de lymphadénectomie n’a pas été démontré dans les formes précoces ,mais seul geste prouvant le caractère limité de la tumeur

Cancer de l’ovaire SOR 2003 (suite) Formes avancées ayant dépassé les ovaires: lymphadénectomie pelvienne et para aortique si réduction tumorale optimale CAR : rôle thérapeutique métastases ganglionnaires: marqueurs de récidives de métastases à distance persistance des métastases ganglionnaires après chimiothérapie

ANATOMIE

TERRITOIRES GANGLIONNAIRES Chaîne ganglionnaire iliaque externe : 1er relais ganglionnaire pour les cellules métastatiques du cancer du col ,de l’endomètre , et des ovaires

Chaine ganglionnaire externe Elle est composée de 3 centres lymphatiques décrits par Cunéo et Marsille: Centre externe ou latéroartériel muscle psoas - artère iliaque externe Centre moyen veine - artère iliaque externe Centre interne :en dehors veine iliaque externe en avant ligament de Cooper en arrière nerf obturateur jusqu’ à la bifurcation hypogastrique

Anatomie descriptive des noeuds lymphatiques pelviens Artère iliaque commune droite artère iliaque externe artère iliaque interne (hypogastrique) Uretère nerf obturateur artère ombilicale artère obturatrice artère utérine Lymphocentres iliaques externes : groupe externe groupe moyen groupe interne Lymphocentres iliaques communs d. groupe externe e. groupe interne ou groupe du promontoire f. groupe postérieur ou moyen au contact de la fosse lombosacrale

Repères anatomiques • le ligament rond de l’utérus • le tronc artériel ombilico-utérin • l’uretère pelvien • les artères et veines iliaques externes et internes • le nerf obturateur • la paroi pelvienne (ligament de Cooper ou ligament pectinéal et arcade crurale).

Figure 1. Limites anatomiques du curage (côté gauche). Artère iliaque externe artère iliaque interne ou hypogastrique veine iliaque externe Uretère artère vésicale artère utérine nerf obturateur paroi pelvienne lacune vasculaire ou anneau Crural Psoas nerf génitofémoral anastomose entre veine obturatrice et veine iliaque externe.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

principes Par voie intra ou extra péritonéale Par laparotomie ou laparoscopie Définition : Ablation des chaînes ganglionnaires iliaques externes ; 3 centres lymphatiques décrits par Cunéo et Marsille

Abord laparotomie : 2 voies Voie transpéritonéale Le plus souvent médiane infra ombilicale :curage jusqu’à l’espace sous rénal Si lymphadénectomie iliaque ou inframésentérique : laparotomie transversale avec section des grands droits

Abord laparotomie : 2 voies Voie extra péritonéale (technique d’Ira Nathason ) : Accès unilatéral Incision inguinale à 2,5 cm au dessus du ligament inguinal Incision musculaire Ligament rond tracté ou sectionné Vaisseaux épigastriques inférieurs liés et sectionnés Décollement du péritoine pariétal Refoulement médial du sac péritonéal avec uretère adhérent Abord par médiane moins direct mais accès bilatéral( évite double incision )

Abord coelioscopique : 2 voies Voie transpéritonéale (technique de Querleu) Installation : Trendelenburg 4 trocarts: 10 mm en sous ombilical 10 mm en sus pubien 2 fois 5 mm en FID et FIG à 3 cm en DD EIAS Si patientes obèses:ascension des trocarts

Abord coelioscopique : 2 voies Voie extra péritonéale ( technique de Dargent) Incision cutanée médiale et transversale de 3 cm , à 2 travers de doigts de symphyse pubienne Incision verticale de la ligne blanche, écartement des muscles pyramidaux et droits Dissection digitale Décollement espace rétropubien jusqu’aux ligaments pectinés Décollement du péritoine pré vasculaire Décollement de l’espace pré péritonéal infra ombilical Trocart laparoscopique dans espace pré péritonéal Insufflation : décollement du péritoine Trocart inguinal au ras du pubis et trocart opératoire iliaque (introduit après repérage artères épigastriques par transillumination)

Voie transpéritonéale : abord des vaisseaux iliaques externes Traction ligament rond : incision du péritoine pariétal en regard de la bifurcation de l’iliaque primitive, par moucheture Traction de l’annexe homolatérale vers l’intérieur: ouverture du péritoine en suivant vaisseaux iliaques jusqu’au pédicule lombo ovarien en arrière et à la fosse paracolique en dehors Forme trapézoïde de l’incision péritonéale

Ouverture fosse paravésicale (exsangue) jusqu’à la paroi pelvienne latéro vésicale Dissection en arr de l’artère ombilicale jusqu’à la bifurcation avec artère iliaque interne Dissection des vaisseaux iliaques externes

Dissection ganglionnaire iliaque externe sous-veineuse gauche 1. Groupe interne. Dissection le long de la veine en avant jusqu’ au ligament de Cooper Mobilisation de la chaîne ganglionnaire permet repérage du nerf obturateur qui est dénudé

Dissection ganglionnaire iliaque externe interartérioveineuse Groupe moyen récliné en dedans valve de Papin. Par simple traction divergente, après refoulement veine vers dd

Dissection ganglionnaire iliaque externe latéroartérielle gauche. Muscle psoas nerf génitofémoral artère iliaque commune artère iliaque externe lymphocentre iliaque externe, groupe externe.

Aspect en fin de lymphadénectomie iliaque externe droite par voie transpéritonéale

Difficultés- complications possibles État abdomen Hémorragies Ganglion volumineux ou fixé Lymphocèle

Remarques Pas de repéritonisation +/- drainage Electrocoagulation et clips pour hémostase et éviter lymphocèle ATTENTION : Lors de la dissection le long de la veine , éventuelle anastomose veineuse entre veine iliaque et veine obturatrice Nerf obturateur et nerf génito fémoral

COMPARAISON DES DIFFERENTES VOIES D’ABORD

Laparoscopie Avantages Moins de complications post opératoires par rapport à laparotomie Possible pour : Obésité modérée (IMC inf à 35) Âge supérieur à 75 ans Transposition ovarienne avant chimio et radiothérapie Biopsies si tumeur inopérable Inconvénients Risque dissémination tumorale par les orifices de trocarts? (sac endoscopique) Temps opératoire augmenté , apprentissage spécifique

Voie extra péritonéale versus voie transpéritonéale: Avantages: dus à absence de pénétration péritonéale Moins de morbidité(4) (5) Moins adhésiogène Intéressant si chirurgie tumorale par voie vaginale ou dans un second temps Inconvénients : Plus difficile techniquement Risque de lymphocèle (5) les seules lymphocèles se sont produits dans le groupe du curage par voie rétropéritonéale (4) Savino ,Eur J Gynecol Oncol, 2001 (5) Larciprete , Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006

Comparaison lymphadénectomie rétroperitonéale , transpéritonéale et laparoscopique transpéritonéale 168 patientes Cancer du col stades IB1, IB2 ou IIB Résultats: nombre de ganglions prélevés significativement moins important mais suffisant (sup à 25) par laparoscopie transpéritonéale ( 30 vs 36 pour laparotomie transpéritonéale et 35 pour laparotomie extrapéritonéale ) en cas de laparotomie transpéritonéale : douleurs et iléus postopératoires plus fréquents durée d’hospitalisation plus longue (p < 0,01) (6)Panici et al, Gynecol Oncol 2006

CONCLUSION

2 Buts : Préthérapeutique Thérapeutique Le choix de la voie d’abord s’intègre dans une prise en charge globale fonction : Terrain chirurgie envisagée en ce qui concerne la tumeur et des gestes associés Staging ? Nécessité de chirurgiens expérimentés pour la voie cœlioscopique

Absence de recommandations pour extension du curage dans les stades avancés Place du ganglion sentinelle dans les cancers gynécologiques (col utérin , endomètre ): en investigation ne dispense pas d’un lymphadénectomie complète pour le moment

Références (1) Adenocarcinoma of Endometrium :survival comparaisons of patients with and without Pelvic node sampling , GynecolOncolog , Larry and al,1995 (2) Role of lymphadenectomy in the management of grossly apparent advanced stage epithelial avarian cancer , Am J Obst Gynecol, Giovanni and al , 2006 (3) Lom risk corpus cancer : is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? , Am J Obst Gyn 2000 (4) Radical vaginal hysterectomy with extraperitoneal pelvic lymphadenectomy in cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol, Savino L and al , 2001 (5) Larciprete and al. Pelvic lymphadenectomy for cervical cancer: extraperitoneal versus laparoscopic approach. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:259-63 6) Panici et al. Pelvic lymphadenectomy for cervical carcinoma: laparotomy extraperitoneal, transperitoneal or laparoscopic approach? A randomized study.Gynecol Oncol 2006 RPC SOR 2000 et 2003 Cancer du col de l’utérus par G.BODY ed SERVIER Forum Gyneco 2005 n°23 par Takeda Tumeur de l’ovaire , Dauplat et Lefranc 2005,ed Arnette Technique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques, E. Leblanc, D. Querleu, EMC Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie, F. Foucher, K. Morcel, EMC