Mainguy Christelle Interne CHU Caen 20 Mai 2009

Intérêt du dépistage : dépister une population à risque de complications périnatales afin de mettre en place un traitement susceptible de réduire ces risques ( HAS) Dépistage ciblé ou systématique? Dépistage en un ou deux temps?

But : dépistage précoce du diabète chez des femmes ayant des facteurs de risque : Antécédents familiaux de diabète au premier degré Age > 25 ou 40 ans ( selon études) Surpoids avec BMI pré-conceptionnel >25 kg/m² Origine ethnique à prévalence élevée de diabète : Antilles, Asie, Afrique du Nord Antécédents personnels : syndrome des OPK, hyperglycémie sous OP, diabète gestationnel, macrosomie, malformation fœtale, MFIU inexpliquée

Technique : lors de 1ère consultation prénatale dosage de la glycémie à jeun. Résultats : >1.26 g/l : diabète préexistant >1.05 g/l : hyperglycémie à jeun, faire une HGPO à 75 g de sucre. Augmentation du risque de complications périnatales et de malformations fœtales. PEC similaire aux diabètes préexistants à la grossesse. <1.05 g/l : dépistage systématique entre 24 et 28 SA

A qui? toutes les femmes enceintes sauf celles ayant un dépistage ciblé positif 30-50% des femmes enceintes ayant un DG nont pas de facteurs de risque connus. Quand : entre 24 et 28 SA Comment : dépistage en un temps ou en deux temps

Technique en un temps Dosage de glycémie : à jeun et 2h après charge orale à 75 g de glucose Résultats : OMS : > 1.26 g/l à jeun et >1.40 g/l à 2h ou >2 g/l à 2h. Comité dexperts 1998 : > 0.95 g/l à jeun et >1.55 g/l à 2h.

Technique en deux temps Test de OSullivan suivi si besoin dune HGPO à 100g de sucre. Test de OSullivan : Non à jeun Glycémie veineuse 1h après ingestion de 50g de sucre Résultats : >2 g /l : diabète gestationnel > 1,30 g/l ou 1,40 g/l : OSullivan positif, faire une HGPO <1,30 g/l ou 1,40 g/l : O Sullivan négatif, fin du dépistage

Sensibilité du test dépend du seuil choisi : plus on abaisse le seuil, plus la Se du test augmente, ainsi que les faux positifs 1, 30 g/l : Se = 90%, mais % dHGPO 1,40 g/l : Se = 80 %, mais 14-18% dHGPO (Metzger 1998)

Au- delà de 28 SA : Si prise de poids excessive, glycosurie élevée et persistante Echographie 32 SA : biométries fœtales > 90 ° percentile, hydramnios Faire HGPO 100 g sucre si non faite entre 24 et 28 SA (pas de dépistage du diabète gestationnel ou test normal.)

Dépistage ne doit pas reposer sur glycosurie positive, ni mesure de HbA1C ou de fructosamine. Avantage de technique en un temps : Meilleure tolérance (nausées, vomissements, malaise) Limiter le nombre de patientes ayant un test de OSullivan positif qui ne réalisent pas dHGPO

HAPO : hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes

But : relation entre hyperglycémie maternelle modérée et complications périnatales? Méthode : étude multicentrique internationale (9 pays, 15 centres) et prospective (juillet 2000-avril 2006) patientes ont subi une HGPO à 75 g sucre Entre 24 et 32 SA Mesure de GAJ, puis à H1 et H2 Données cachées si GAJ < 1.05 g/l, et < 2g/l à H2, sinon patientes exclues de étude. Inclusion totale de patientes.

Critères primaires étudiés : Poids naissance > 90° percentile pour AG Dosage peptide C au cordon ombilical > 90° percentile (équivalent équimolaire de insuline) Hypoglycémie néonatale clinique Première césarienne Critères secondaires : Accouchement avant 37 SA Dystocie des épaules Naissance difficile Soins intensifs néonataux Hyper bilirubinémie Prééclampsie

Analyse catégorielle Critères primaires uniquement GAJ, à H1 et H2 : 7 catégories, même nombre de patientes dans chaque catégorie. CatégorieGAJ (g/l) 1h (g/l) 2h (g/l) 1 < < > 1>2.12>1.78

Frequency of primary outcomes across the glucose categories

Résultats : augmentation de glycémie maternelle augmente la fréquence de chacun des critères étudiés mais de façon moindre pour hypoglycémie néonatale.

Analyse continue Etude critères primaires et secondaires Deux modèles : I : ajusté par centre (sexe enfant, ethnie, centre et parité) II : ajusté sur âge, IMC, tabagisme, consommation alcool, antécédents familiaux diabète, âge gestationnel au moment de HGPO, parité et sexe de enfant, PA, antécédents familiaux dHTA, infection urinaire maternelle.

Résultats : Critères primaires : variation continue et proportionnelle au taux de glycémie maternelle surtout pour poids de naissance > 90 ° P et dosage du peptide C au cordon > 90 ° P relation plus faible pour hypoglycémie néonatale et première césarienne. Critères secondaires : forte association entre HG maternelle et PE accouchements difficiles relation forte avec accouchement prématuré mais uniquement pour glycémies à H1 et H2

Conclusion Systématique Ciblé Simple Sensibilité élevée Absence de seuils Absence de consensus sur technique Nb faux positifs (coût) Dépistage et prise en charge précoces Pas dépistage si faible risque (mauvaise valeur prédictive des facteurs de risque) Selon facteurs de risque choisis : taux dépistage entre 10-80%

Pas de réponse définitive à la question Mais données de la littérature plutôt en faveur du dépistage systématique ( CNGOF 1996)

Technique en 1 ou 2 temps? aucune étude randomisée ayant comparé les deux Littérature : CNGOF ( 1996) : technique en 1 temps en cours dévaluation HAS ( 2005) : pas de consensus sur stratégie, la technique ni les seuils utilisés HAPO : Relation positive entre hyperglycémie maternelle et survenue de complications périnatales Technique en 1 temps à 75 g se sucre

Seuils? 2 modèles discutés par experts de HAPO : GAJ : 0.92 g/l GAJ : 0.92 g/l 1h : 1.80 g/l 1h : 1.91 g/l 2h : 1.53 g/l 2h : 1.62 g/l Attendre RPC 2010 et résultats définitifs de HAPO