Neuroleptiques en EHPAD une fatalité? Ile-de-France Neuroleptiques en EHPAD une fatalité?

La prescription des neuroleptiques

Consommation de psychotropes (étude PLEIAD) Comparaison des patients Alzheimer aux autres résidents Nouveaux entrants Réadmissions Sortants-hôpital 70% 15% 66% 23% 27% 51% 56% 17% 47% 60% 47% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Domicile Hôpital Expliqué par les troubles psycho comportementaux Au moins 3 psychotropes De 1 à 2 psychotropes Non MA MA 70 % des résidents reçoivent au moins un psychotrope 16 % des résidents reçoivent au moins 3 psychotropes 3

Psychotropes : une utilisation large Nvx entrants domicile Nvx entrants hôpital Non MA Sortants-Hôpital MA Réadmissions 49% 41% 45% 30% 24% 39% 36% 23% 34% 33% 47% 40% 37% 32% 50% 40% 20% 0% Antidépresseurs Hypnotiques Anxiolytiques Neuroleptiques Ajouter les zones hachurées à partir des valeurs indiquées en noir et mettre la légende à jour Antidépresseurs, Hypnotiques, Anxiolytiques : une utilisation large chez tous les résidents Neuroleptiques : une utilisation large chez les patients souffrant de MA (Etude PLEIAD) 4

TRAITEES PAR NEUROLEPTIQUE Des populations de plus en plus fragilisées : TRAITEES PAR NEUROLEPTIQUE Nouveaux entrants Réadmissions Sortants-hôpital 47 % 34 % 23 % 24 % 15 % 9 % 10 % 8 % Domicile Hôpital Vraisemblablement par manque de moyen en EHPAD, sur-consommation des neuroleptiques. Rappel de l’objectif national fixé par la HAS : revenir à un pourcentage de patients Alz traités par neuroleptiques à 5%. MA : n = 1005 Non MA : n = 1 212 (Etude PLEIAD) 5

La « bonne indication » (AMM) Schizophrénie, troubles bipolaires (manie) Troubles psychotiques des démences ? ?? Gestion de la crise comportementale avec agressivité

La « bonne indication » : surtout faire un diagnostic précis de l’étiologie du symptôme les 11 questions à se poser devant un trouble du comportement ? Où , Quand ? ( le contexte ) Début brutal? Quoi? ( quel type de trouble?) Fréquence? Intensité ? Chez qui ? ( personnalité , diagnostic précis de la pathologie ou de la personnalité pathologique préexistante ?) Qu’est ce qui s’est passé avant ( antécédents dans l’environnement , chez les personnes présentes , événement significatif) Quelle conséquence ? ( gênant ou pas, dangereux ou pas ?). Douleur ? , Plainte somatique ? Iatrogénie?

Le « bon médicament » Antipsychotiques de nouvelle génération : Risperidone , Olanzapine ,Aripyprazole Les NL classiques ne sont pas recommandés Halopéridol, phénothiazines ( effet anti cholinergique , effets extrapyramidaux , noradrénergiques…) => confusion , troubles cognitifs, chutes, dysphagies , hypotension

La « bonne posologie » Recommandations globales : en fonction de l’âge , du poids , de la clearance de la créatinine , de la co-morbidité ( cardiaque, métabolique …)et de la co-prescription toujours chercher la dose minimale efficace Commencer bas , et augmenter progressivement jusqu’à dose minimale efficace Diminuer la dose dés que possible pour l’arrêter rapidement Ne jamais laisser de neuroleptiques au long cours sans diagnostique étiologique précis relevant de l’AMM

La surveillance des signes d’alerte d’intolérance Effets anti cholinergiques centraux Confusion Rétention urinaire Signes extrapyramidaux : dysphagie +++ Chutes Akathisie ++ Sédation , somnolence , troubles cognitifs Effets métaboliques : prise de poids , Déséquilibre glycémique Hypotension orthostatique

Diapo étiologies schéma Trouble du comportement Chez personne âgée Personnalité Démence Environnement Maladie somatique Pathologie psychiatrique

N’ y avait–il pas une autre solution que les neuroleptiques? Approche centrée sur la personne : analyse du problème et des besoins Environnement , paramètres physiques Relation soignants /aidants : savoir être Techniques de résolution de problème Stratégies non médicamenteuses ( Recommendations HAS) Diversion , réminiscence , orientation , validation etc.… Traitement de la cause ( antalgique pour douleur , antidépresseur pour dépression etc.).. Autre psychotrope mieux ciblé et de meilleur rapport bénéfice /risque par ex : antidépresseurs sérotoninergique dans l’impulsivité , agressivité; désinhibition ou les antiepileptiques dans agressivité rebelle et importante

Analyse des besoins :la rétro genèse de Reisberg D’après Reisberg

Quel traitement pour quel symptôme ? Agitation psychomotrice Conduites agressives Déambulation Fugues Agitation Gestes stéréotypés Habillage/déshabillage Prise en charge par le personnel EXCLUSIVEMENT Opposition agressive Agression physique Agression verbale Dépression Psychose Apathie Hallucinations Idées délirantes Troubles de l’identification Tristesse Pleurs Désespoir Perte de l’estime de soi Anxiété Culpabilité Repli sur soi Perte d’intérêt Démotivation Anticholinestérasique Mémantine Neuroleptique sauf DCL après essai approche non medicamenteuse Anxiolytique Antidépresseurs Psychologue Prise en charge par le personnel +

Intérêt d’une vison systémique Projet de vie et de soin En fonction des pathologies Du stade de la maladie De la personne, de ses besoins et de ses désirs Projet d’établissement Organisation des soins : temps dédié pour réunions multidisciplinaires régulières ,centrées sur évaluation des résidents et résolution de problème , analyse de pratiques , Formation du personnel ( relation d’aide / communication: techniques comportementales et de résolution de problème )

Pour en savoir plus HAS : Recommandations sur diagnostic de la maladie Recommandations sur traitement des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer Prescriptions des psychotropes chez le sujet âgé AMI -Alzheimer www.has-sante.fr/.../ ANESM : Qualité de vie en EHPAD www.anesm.sante.gouv.fr ARS : portail GDR FFAMCO www.ffamco-ehpad.org Mobiqual www.mobiqual.fr MP Pancrazi Prescription des psychotropes chez le sujet âgé Information psychiatrique 2009.

Indicateur GDR 2012 Taux d'EHPAD ayant mis en œuvre une démarche d'alerte.  Cette démarche d'alerte correspond au recueil du taux de résidents atteints de la maladie d'Alzheimer ou d'une maladie apparentée et ayant une prescription de NL au jour de l'enquête Ce taux se calcule en rapportant le nombre d'EHPAO ayant mis en œuvre la démarche au nombre d'EHPAO dans la région. Question adressée à l’ensemble des EHPAD: Quel est le nombre de résidents ayant une maladie d'Alzheimer (ou maladie apparentée) et ayant une prescription de NL   le 15 octobre dans votre EHPAD?