PHYSIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE DIGESTIVE

MOTRICITÉ DIGESTIVE N de Talancé

1-LE MUSCLE LISSE GASTRO-INTESTINAL LES FIBRES MUSCULAIRES LISSES Disposition en couches circulaire interne et longitudinale externe Sauf au niveau du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO),du 1/3 supérieur de l’œsophage et du sphincter anal externe muscle strié. Les cellules musculaires lisses sont fusiformes et organisées en synticium. Activité contractile spontanée sauf au niveau de l’œsophage et de l’estomac proximal

1- LE MUSCLE LISSE GASTRO-INTESTINAL 2. Activités électriques 1 Potentiel de repos:ondes lentes qui correspondent à des épisodes de dépolarisation,prennent naissance dans le couche longitudinale au niveau de l’estomac et du grêle et dans la couche circulaire au niveau du colon.Cellules pacemaker: les cellules de Cajal.Rythme variable: estomac 3/mn duodénum 12/mn 2 Stimulation nerveuse:Ondes de pointes contractions de types rythmiques et toniques Toniques:augmentation des contractions si rétrécissement ou obstacle dans lumière

2 - INNERVATION DU TUBE DIGESTIF Système nerveux entérique (intrinsèque) Plexus myentérique (plexus d’Auerbach) situé entre les deux couches de la musculeuse.Intervient dans le contrôle de la motricité Plexus sous muqueux (plexus de Meissner) .Intervient dans le contrôle de la vaso motricité et des sécrétions intestinales. Les plexus sont reliés au système nerveux autonome extrinsèque.

2 - INNERVATION DU TUBE DIGESTIF Neuro-médiateurs: Acétylcholine Noradrénaline Sérotonine ATP Peptides:VIP,peptides opiacés,substance P,peptide YY, neurotensine… Hormones:Cholécystokinine (CCK),somatostatine… Monoxyde d’azote (NO)

2 - INNERVATION DU TUBE DIGESTIF Système afférent: Mécanorécepteurs Thermorécepteurs Chémorécepteurs Récepteurs polymodaux Chémorécepteurs:glucose,AA,AG;et glycérol,pH,osmo (275)

2 - INNERVATION DU TUBE DIGESTIF 2 . Système efférent: Motoneurones excitateurs sont cholinergiques Motoneurones inhibiteurs (NO,VIP) génèrent une hyperpolarisation membranaire. 3. Nerfs extrinsèques: Parasympathique:pneumogastrique et nerf pelvien Sympathique:nerfs splanchniques et nerf hypogastrique

2 - INNERVATION DU TUBE DIGESTIF Actions du parasympathique: Stimule la motricité Relâche les sphincters Actions du sympathique: Inhibition de la motricité Renforcement du tonus sphinctérien Innervation extrinsèque sensitive très importante:90% des fibres du X Projection noyau sensitif du faisseaux solitaire au niveau du bulbe dorsal

3 - LES MOUVEMENTS GASTRO-INTESTINAUX Mouvements de brassage ou de segmentation: Ondes lentes ,non propulsives facilitation de l’absorption. Mouvements péristaltiques: Contraction et relâchement en aval de la contraction Propulsifs Propagation assurée par le plexus myentérique Modulation de l’intensité et de la périodicité par le système nerveux autonome.

3 -LES MOUVEMENTS GASTRO-TNTESTINAUX

3 - LES MOUVEMENTS GASTRO-INTESTINAUX 3.Complexe migrant moteur inter-digestif:(CMMI) Survient à jeun Comprend 3 phases: Phase 1:quiescence Phase 2:activité contractile irrégulières propagées dans le sens oral ou non Phase 3:succession régulière de contractions .fréquence de 11 à 12 par min. Durée totale de chaque cycle:60 à 120 minutes Interruption du CMMI par une prise alimentaire

4 - MASTICATION Mouvements de l’articulation temporo-mandibulaire: Haut-Bas Avant- Arrière Latéraux

4 - MASTICATION 2 .Dents: Enfants:20 dents caduques Adulte:32 dents réparties par maxillaire: 4 incisives coupent 2 canines déchirent 4 prémolaires broient 6 molaires broient

4 - MASTICATION 3 . Muscles masticateurs: 4 . Langue 5 . Récepteurs sensoriels: Présents sur la langue Indiquent que la nourriture est prête à être déglutie

4 - MASTICATION 6 . Régulation Centre bulbo protubérantiel Contrôle volontaire Réflexe

5 - DÉGLUTITION Phase orale:Volontaire Phase pharyngée:Réflexe Phase préparatoire Phase orale:projection du bolus alimentaire contre la paroi pharyngée postérieure Phase pharyngée:Réflexe Durée 0,5 à 0,7 seconde Raccourcissement de l’hypopharynx Rétractation du voile du palais qui bute sur la paroi postérieure du pharynx clôture du rhinopharynx.

5 - LA DÉGLUTITION 2 . Phase pharyngée 3. Phase oesophagienne Ascension de l’os hyoïde et du larynx par contractions des muscles suspenseurs du larynx. Ouverture du SSO Pause respiratoire 3. Phase oesophagienne Onde péristaltique primaire :vitesse de 4 cm/s Relâchement du sphincter inférieur de l’œsophage Onde péristaltique secondaire :induite par une distension ou RGO Onde péristaltique tertiaire:pathologique Tertiaire:contraction propagée en dehors de toute stimulation

5- LA DÉGLUTITION 4. Contrôle de la motricité oesophagienne Tonus de repos: Contractions spontanées Activité nerveuse (X);neurotransmetteur: acétylcholine Relaxation au moment de la déglutition: Baisse du tonus de base Inhibition nerveuse (X);neurotransmetteur:NO

5 - LA DÉGLUTITION MODIFICATIONS DE LA PRESSION DE REPOS DU SIO AUGMENTATION DIMINUTION Aliments Alcool,tabac, lipides,chocolat Médicaments Cholinergiques, métoclopramide Nicotine,théophylline, b mimétiques,trinitrine, inhibiteurs calciques Hormones Gastrine,motiline, histamine Sécrétine,glucagon,CCK, Somatostatine, progestérone Neuro-médiateurs Acétylcholine, a- adrénergiques Sérotonine,NO

5 - LA DÉGLUTITION 5.Mécanisme de mise en jeux: Réflexe mais déclanchement volontaire Efférences sensitives:V, IX, X Centre bulbo-protubérantiel Afférences motrices:V,VII, X, XII Neuromédiateurs:acétylcholine V=trijumeau;IX=glossopharyngien;VII=facial

5 - LA DÉGLUTITION SÉMIOLOGIE Dysphagie:difficulté pour avaler Survient brutalement ou progressivement Constante ou intermittente Présente pour les solides et les liquides ou non Odynophagie:Douleur lors de la déglutition Suggère un spasme de l’œsophage Pyrosis:sensation de chaleur ou de brûlure qui s’étend derrière le sternum et irradie jusqu’à la gorge.Déclenché par la présence d’ions H+ ou de pepsine dans l’œsophage.

5- LA DÉGLUTITION EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES DE L’OESOPHAGE EXAMENS ZONE EXPLORÉE Fibroscopie+biopsie Echo-endoscopie Tomodensitométrie Muqueuse Sous-muqueuse,musculeuse, Médiastin

5- LA DÉGLUTITION EXPLORATIONS FONCTIONNELLES EXAMENS INDICATIONS pH-métrie oesophagienne Reflux gastro-oesophagien Douleurs thoraciques Manométrie oesophagienne Dysphagie sans obstruction Troubles moteurs Tests de provocation Scintigraphie oesophagienne Troubles moteurs primitifs

6 - MOTRICITÉ GASTRIQUE Fonctions de l’estomac moteur: Distension fonction de réservoir Homogénéisation et broyage des aliments Évacuation sélective des aliments pour assurer un débit calorique stable et constant au duodénum (2- 3 kcal/mn) Évacuation des particules indigestives Prévention du reflux gastro-oesophagien

6 - MOTRICITÉ GASTRIQUE Motricité pariétale: Estomac proximal: État basal:contraction partielle qui permet le transfert du repas vers l’antre et l’évacuation des liquides. Relaxation lors de la déglutition,de la distension gastrique ou duodénale,ingestion d’aliments;.Contrôle vagal (NO,VIP) Relaxation après prise alimentaire survient 10 mn après la prise durée 2h

6 - MOTRICITÉ GASTRIQUE Estomac distal: Période de jeûne: complexe moteur migrant (CMMI) Période post prandiale:inhibition du CMMI Augmentation du nombre et de l’amplitude des contractions antrales évacuation gastrique Zone antro-pyloro-duodénale:CMMI et première heure post-prandiale:2-3contractions/mn évacuation gastrique. repas très calorique:antre quiescent,pylore très actif,faibles contractions duodénales freination de l’évacuation gastrique.

6 - MOTRICITÉ GASTRIQUE

6 - MOTRICITÉ GASTRIQUE 2 .Vidange gastrique 2 à 3 kcal par mn NaCL temps de demi-évacuation 30 minutes 5OO ml et 500 kcal durée de séjour dans l’estomac:4 à 6 heures ESTOMAC ASSURE UN DÉBIT CALORIQUE INTESTINAL CONSTANT : 2 à 3 kcal par mn

6 - MOTRICITÉ GASTRIQUE Évacuation des liquides:1/2 temps d’une heure Évacuation des solides,particules de 1mm :1/2 temps de deux heures Évacuation des lipides : plus tardif Évacuation des particules non digestibles de plus de 3mm : lors de la période interdigestive

6- MOTRICITÉ GASTRIQUE 3. Régulation de la motricité gastrique: Contrôle nerveux: Relaxation lors de l’ingestion du repas activation des fibres inhibitrices à VIP et NO du X. Activation des fibres excitatrices du X contraction de l’estomac proximal et péristaltisme antral. Modulation de l’action activatrice du X par les fibres sympathiques Dopamine,sérotonine,opiacés inhibition de la vidange gastrique

6 - MOTRICITÉ GASRIQUE Réflexes: Gastro-gastrique:distension fondique inhibition du péristaltisme. Gastro-entérique:distension gastrique ralentissement de la vidange gastrique. Intestino-gastrique:distension duodénale ou colique inhibition du péristaltisme antral

6 - MOTRICITÉ GASTRIQUE 3 . Contrôle hormonal: Inhibition: CCK,sécrétine,somatostatine,VIP augmentation des capacités de réservoir. Augmentation: gastrine mais ralentissement de la vidange gastrique car fermeture du pylore. A jeun:motiline qui induit le CMMI

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE Motricité de l’intestin grêle Rôles: Mélanger les aliments avec les sécrétions digestives Faciliter l’absorption des nutriments Propulser les résidus vers le colon

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE À jeun: Complexe migrant moteur inter- digestif. Période post-prandiale: Arrêt du CMMI Apparition des mouvements de segmentation Apparition des mouvements péristaltiques dont l’amplitude et la fréquence varient en fonction du sexe,de l’âge,du nycthémère,de la nature du repas,de la charge calorique. Plus important chez la femme,diminution en fonction de l’âge,repas pris avant sommeil diminution ,liquide diminution,période post prandiale plus longue en rapport avec la charge calorique

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE Motricité de l’iléon terminal: 20 minutes après le début du repas,les premiers nutriments arrivent dans l’iléon terminal diminution du péristaltisme et ralentissement de la vidange gastrique. Mécanisme hormono- dépendant:peptide YY et neurotensine

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE Régulation: CMMI:innervation intrinsèque et motiline.Modulations par le système nerveux extrinsèque. Mouvements de segmentation:activité contractile spontanée Mouvements péristaltiques:innervation intrinsèque modulée par le système nerveux extrinsèque et de nombreuses hormones et neuromédiateurs

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE 2 .Motricité colique Rôles: Mélange de l’effluant iléal afin de favoriser la fin de la digestion Faciliter l’absorption d’ eau et électrolytes au niveau du colon droit Propulsion des résidus Stockage des matières fécales et leur évacuation intermittente

7- MOTRICITÉ INTESTINALE Activité contractile: Mouvements de segmentation Contractions isolées en provenance de la couche circulaire,de duré 20 à 60 s,de fréquence 0,5 à 1 par mn. Contractions organisées de fréquence de 0,5 à1/mn, responsables de mouvements de va et vient Contractions propulsives naissants dans le colon droit, d’une durée de 10 à 30 s,répétées 4 à 8 fois en période diurne

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE À jeun: Mouvements de segmentation Contractions isolées Mouvements de va et vient Variations de l’activité: Baisse lors du sommeil Augmentation de l’activité segmentaire , du péristaltisme lors du réveil Inhibition de la motricité si distension colique Le stress active la motricité propulsive

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE Période post-prandiale: Activation de la motricité colique durant au moins 2h .Portant à la fois sur les mouvements segmentaires que les mouvements péristaltiques propulsifs. Variations de l’activité motrice en durée et amplitude selon le segment colique concerné.

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE Régulation: Activité myogène spontanée:ondes lentes Contrôle hormonal Stimulation de la motricité propulsive par la gastrine et la CCK

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE Régulation: Contrôle nerveux: Plexus myentérique génère le péristaltisme colique Système parasympathique stimule la motricité colique Système sympathique inhibe la motricité colique Inhibition de la motricité propulsive en cas de douleur extra digestive

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE Transit intestinal: Temps moyen de 30 à 60 heures Les matières solides sont stockés par le colon gauche et le sigmoïde Au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne on observe une activité segmentaire importante qui s’oppose à la progression de matières fécales.

7 - MOTRICITÉ INTESTINALE Exploration fonctionnelle: En pratique clinique :mesure du temps de transit

8 - MOTRICITÉ ANO-RECTALE Motricité rectale: Activité contractile faible Rôle de réservoir:COMPLIANCE,adaptation du rectum à son contenu

8 - MOTRICITÉ ANO-RECTALE 2.Motricité du sphincter anal Sphincter interne:muscle lisse Tonus de fermeture permanent Relâchement transitoire lors de la distension rectale Réflexe recto-anal inhibiteur RRAI Rôles du système nerveux autonome: Sympathique:effet excitateur Parasympathique:effet inhibiteur

8 - MOTRICITÉ ANO-RECTALE 2 . Motricité du sphincter anal Sphincter externe:muscle strié Contrôlé par l’innervation motrice Activité tonique permanente Contraction réflexe en cas d’augmentation de la pression abdominale ou de distension rectale réflexe recto-anal -excitateur : RRAE Contraction volontaire ainsi que le muscle pubo-rectal.

8 - MOTRICITÉ ANO-RECTALE 3 . La continence Impossible si la sensibilité recto-anale consciente disparaît. Récepteurs sensibles à l’étirement dans le rectum Récepteurs discriminants solides-gaz-liquides

8 - MOTRICITÉ ANO-RECTALE 3 . La continence:matières dans le rectum : sensation fugace consciente Contraction rectale propulsive:réflexe recto-rectal Réflexe recto-anal inhibiteur Réflexe recto-anal excitateur Réflexe d’accommodation:disparition du besoin RRAI:système myentérique,disparaît si anesthésie muqueuese rectale ne dépends des structures spinales et supraspinale RRAE:acquis réflexe conditionné,absent la nuit,pour des distensios rectales importantes

8 - MOTRICITÉ ANO-RECTALE 4 . La défécation: Abaissement du plancher pelvien Disparition de l’angulation pubo-rectale Accroissement de la pression abdominale Expiration forcée et bloquée Relâchement du sphincter externe et du muscle pubo-rectal Contraction du colon distal

8 - MOTRICITÉ ANO-RECTALE Exploration fonctionnelle Manométrie ano-rectale qui permet de vérifier la présence du RRAI pour éliminer une maladie de Hirschsprung EMG du sphincter externe

9 - VOMISSEMENT 1 . Définition: Expulsion soudaine et puissante ,par la bouche ,du contenu de l’estomac et parfois du duodénum 2 . Clinique: Précédé par une perte d ’appétit (anorexie) Nausée (sensation de malaise)

9 - VOMISSEMENT 2 . Clinique: Salivation aqueuse abondante Vasoconstriction cutanée pâleur Sudation Vertiges Tachycardie

9 . VOMISSEMENT 3 . Mécanisme: Relâchements de l’estomac et du sphincter pylorique Contraction du duodénum Contractions du diaphragme et de la paroi abdominale Relâchement du SIO Fermeture du pylore Augmentation de la pression intragastrique expulsion du contenu gastrique

9 - VOMISSEMENT 3 . Mécanisme: Apnée durant la phase émissive Larynx fermé Palais membraneux relevé pour éviter l’inhalation des substances dans les voies respiratoires

9 - VOMISSEMENT 4 . Régulation: Réflexe:centre bulbaire situé à proximité des régions de contrôle respiratoire et cardiovasculaire Afférences: Tube digestif Appareil urinaire L’utérus Le cortex cérébral Les canaux semi-circulaires de l’oreille interne

9 - VOMISSEMENT 4 . Régulation: 5 . Efférences motrices: Médicaments qui stimulent des récepteurs au niveau du plancher du quatrième ventricule 5 . Efférences motrices: Nerfs crâniens:V,VII,IX,X et XII

9 - VOMISSEMENT 6 . Rôles: 7 . Risques: Protection contre l’ingestion de substances potentiellement nocives Associé à des douleurs des organes creux 7 . Risques: Dénutrition Alcalose métabolique par perte abondante d’acide chlorhydrique gastrique