CARDIOPATHIES VALVULAIRES Rétrecissement aortique, Insuffisance mitrale, Rétrecissement mitral, Insuffisance aortique

RETRECISSEMENT AORTIQUE

Valvulopathie la plus fréquente 5% des sujets de plus de 75ans Pronostic bon après chirurgie

ETIOLOGIES RA dégéneratif ou maladie de Monckeberg Bicuspidie aortique congénitale Rhumatisme articulaire aigu RA congénitaux (valvulaires, sous-valvulaires ou supravalvulaires)

PHYSIOPATHOLOGIE Surface normale 2,5 à 3,5cm2 Conséquences d’amont: surcharge en pression (↑ postcharge) hypertrophie, altération progressive de la compliance, dilatation, tableau d’IVG Conséquences d’aval: baisse tardive du Qc à l’effort

DIAGNOSTIC Signes fonctionnels - angor d’effort - syncope d’effort - dyspnée d’effort Signes physiques Souffle systolique éjectionnel au foyer aortique, irradiant vers les vaisseaux du cou, rude et râpeux Signe de gravité: abolition du B2

EVOLUTION Aggravation progressive Apparition de signes fonctionnels 3 à 4ans de survie en cas de syncope ou angor 18mois si insuffisance cardiaque Mort subite (< 1% )

2éme valvulopathie après le RAO Insuffisance mitrale 2éme valvulopathie après le RAO

PHYSIOPATHOLOGIE Régurgitation de sang du VG vers l’OG en systole dûe à une perte d’étanchéité valvulaire Mouvement soit normal, soit exagéré, soit restrictif

Conséquences d’amont: distension OG, ↑POG puis Pressions pulmonaires et capillaires, OAP Conséquences d’aval: surcharge volumétrique VG, hypertrophie-dilatation VG, chute du Qc

ETIOLOGIES Rhumastismale Dystrophique: dégénerescence myxoide ou fibroélastique Post- endocardite Ischémiques: rupture de pilier postérieur Fonctionnelle (dilatation de l’anneau mitral) Congénitales CMO

DIAGNOSTIC Signes fonctionnels - dyspnée d’effort - signes d’OAP 2) Signes physiques: Souffle systolique maximal à l’apex, irradiant vers l’aisselle, holosystolique, DLG,, en jet de vapeur

Rechercher des signes d’insuffisance cardiaque gauche ou droit Cas particulier du prolapsus valvulaire mitral 4% de la population générale Click mésosystolique+souffle télésystolique Bénin

Rétrécissement mitral

ETIOLOGIES Rhumatisme articulaire aigu+++ Congénital

PHYSIOPATHOLOGIE Obstacle mécanique à l’éjection atriale gauche Gradient de pression entre OG et VG ↑ POG, capillaire pulmonaire et AP Dilatation OG FEVG toujours normale

DIAGNOSTIC Signes fonctionnels - dyspnée d’effort - hémoptysies - tr du rythme Signes physiques Rythme de Durozier: éclat du B1, systole libre, claquement d’ouverture, roulement diastolique, renforcement présystolique

INSUFFISANCE AORTIQUE

ETIOLOGIES IAO annulo-ectasiante: dystrophie élastique dans le sd de marfan et sd d’Ehlers-Danlos Endocardite Rhumatisme articulaire aigu Maladies infectieuses ou inflammatoires: spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, maladie de takayasu, syphilis tertiaire

Bicuspidie aortique Cas des IAO aigues: endocardite, dissection aortique, traumatisme du thorax

PHYSIOPATHOLOGIE Régurgitation de sang de l’aorte vers le VG en diastole Surcharge en volume du VG Hypertrophie-dilatation VG Perturbation de la compliance Augmentation des pressions de remplissage Baisse de la pression diastolique Baisse de la perfusion coronaire

DIAGNOSTIC Signes fonctionnels pauvres Signes physiques souffle diastolique au niveau du bord gauche du sternum, débute avec B2, doux position debout, en expiration forcée, penché en avant hyperpulsatilité artérielle: élargissement de la différentielle TA

Examens paracliniques

- ECG; hypertrophie, bloc de branche - RP: augmentation de l’arc inférieur gauche ou de l’arc moyen droit - Echographie cardiaque+++: diagnostic, critère de gravité, lésions associées, FE, possibilité de réparation - Cathéterisme gauche-droit - Coronoragraphie

Evolution Variable Pronostic souvent lié aux signes fonctionnels Lente pour les formes chroniques Souvent gravissime pour les formes aigues Complications: Endocardite infectieuse, tableau d’insuffisance cardiaque, tr du rythme atrial, complications thromboemboliques, mort subite

SURVEILLANCE d’un patient porteur d’une valvulopathie Clinique Echographie: annuelle ou biannuelle selon sévérité de la fuite Prévention de l’endocardite infectieuse (gr B) En cas de soins buccodentaires, chirugie des sinus, amygdalectomie, sclérothérapie oesophagienne, résection transuréthrale de prostate, biopsie prostatique

Antibioprophylaxie pour les soins bucco dentaires: 3g d’amoxicilline per os 1h avant le geste si allergie pristinamycine

Indications de réadaptation? Pas d’utilité reconnue pour les patients ayant des valvulopathies minimes à modérées stables relevant d’une surveillance

TRAITEMENT TTT CHIRURGICAL +++ Bilan d’opérabilité: recherche d’autres anomalies cardiaques (échographie, coronarographie), fonction rénale, respiratoire, echodoppler des vaisseaux du cou et des MI, bilan biologique complet, recherche d’un foyer infectieux (ORL et dentaires)

TTT des RAO Remplacement valvulaire aortique: - prothèses mécaniques si < 75ans - prothèses biologiques si > 70-75ans Mortalité de 3% avant 70ans, 5% entre 70 et 80ans, 9% si > 80ans Anticoagulants Valvuloplastie percutanée

Indications opératoires - RA serré symptomatique - RA serré asymptomatique avec dysfonction ventriculaire gauche, avec mauvaise adaptation à l’effort, avec chirurgie coronaire associée

Traitement des IM CHIRURGIE+++: place grandissante des plasties mitrales remplacement valvulaire IM aigue mal tolérée ou IM chronique sévère (paramètres échographiques, HTAP, dysfonction VG)

TRAITEMENT du RM Commisurotomie percutanée Remplacement valvulaire Traitement préventif: ttt systématique des angines par antibiotiques

TRAITEMENT des IA CHIRURGIE++: remplacement valvulaire aortique associé ou non à un remplacement de l’aorte ascendante

Traitement médical symptomatique Traitement de l’IC Traitement d’une FA

SURVEILLANCE d’un patient porteur d’une prothèse valvulaire Surveillance des AVK Patients porteurs de prothèses mécaniques: anticoagulants à vie INR entre 2,5 et 3 pour une prothèse aortique INR entre 3 et 3,5 pour une prothèse mitrale Anticoagulants pendant 3mois pour les bioprothèses Risque de thromboses de prothèses

Surveillance clinique Surveillance échographique annuelle Prophylaxie de l’endocardite infectieuse

Intérêt de la réadaptation cardiaque en post opératoire Pas d’effets sur la mortalité Evaluation du fonctionnement prothétique en régime stable Apprécier les effets de la chirurgie sur la fonction cardiaque Education du patient ( prophylaxie endocardite, anticoagulants) Reprise d’une activité physique adaptée Reconditionnement à l’effort