CHIRURGIE INTRACRÂNIENNE

Prise en charge péri-opératoire Évaluation Anesthésie Induction Entretien Réveil Post Opératoire Processus Expansif Chirurgie Vasculaire Anesthésie spécifique

PROCESSUS EXPANSIF LA CONSULTATION

EVALUATION Histoire de la maladie Antécédents Traitements en cours: AntiComitiaux = Majoration Morphinique & Curare Corticothérapie si processus tumoral

EVALUATION Examen clinique neurologique: Signes HTIC Inventaire des lésions neurologiques Simple: Réponse aux ordres simples, langage Orientation Score de Glasgow Référence pour évaluation post-opératoire

EVALUATION État général du patient: Critères d’intubation difficile Appareil CardioVasculaire Appareil Pulmonaire Obésité, …

EVALUATION Examens para cliniques neurologique TDM, IRM Taille, localisation Signe d’augmentation PIC: VL ligne médiane sillons

EVALUATION Prévoir la suite …

Tumeur localisée Pas ou peu de lésions neurologiques Geste de décompression Accès chirurgical aisé et peu hémorragique Prévoir: Bilan hémostase Traitement anticomitial

Méningiome Longtemps asymptomatique Taille considérable au dépend des structures Localisation profonde Intervention longue et difficile Potentiel hémorragique Prévoir: Soins intensif, Réanimation (+++tronc) Protocole épargne globulaire illusoire

PROCESSUS EXPANSIF AU BLOC

INDUCTION Monitorage: ECG, FeCO2 , Halogénés, PNI, SatO2, D +/- PAI, PIC (fin d’intervention), PPC, PVC,

INDUCTION Agents d’induction: THIOPENTAL (3 à 6 mg/kg) PROPOFOL (1,25 à 2,5 mg/kg) ETOMIDATE réservé à l’urgence, si hoTA Morphinisation et curarisation (+++toux) But: Détente cérébrale Assurer DSC en territoire sain

INDUCTION TITRATION +++ Balance PPC / Détente cérébrale Si HTIC: discuter Induction Séquence Rapide

INDUCTION Moyens adjuvants: LIDOCAÏNE (pulv, gel, infiltration) Lutte contre nociception MANNITOL 0,75g/kg Diminue la volémie cérébrale METHYLPREDNISOLONE 4mg/kg Anti-inflammatoire, anti-œdémateux, anti-émétique

INDUCTION Antibioprophylaxie: 4% craniotomies (60% profond) FDR: Fuite LCS post op Ré interventions multiples Chirurgie en urgence Intervention de longue durée Oxacilline, C1G, C2G

INSTALLATION Proscrire les solutés hypotoniques NaCl 0,9% Si besoin: colloïde, dérivés sanguins

INSTALLATION Bonne protection oculaire Bien attacher sonde IOT

INSTALLATION Protection des points d’appuis Protection des voies d’abords

INSTALLATION Décubitus ventral Décubitus latéral

ENTRETIEN

ENTRETIEN Dissection cérébrale: Absence de nociception PROPOFOL 50 à 150 µg/kg/min SEVORANE, DESFLURANE: 0,4 à 1 MAC REMIFENTANYL 0,1 µg/kg/min

ENTRETIEN Objectif de PAM: 70 à 110 mmHg Attention qd DM ouverte Objectif de PaCO2: 30 à 35 mmHg Objectif de curarisation: TOF ¼ Effet catastrophique de la toux

REVEIL Notion de Réveil Précoce: Résultat de la chirurgie Base de suivi neurologique post opératoire Chez patient stable et Glasgow 15 Contexte assurant une PPC efficace

REVEIL Troubles hémodynamiques dans la première H: 80 % patient ont une augmentation de 20% PA Hyperactivité sympathique: IOT, aspirations trachéales Douleur, hypercapnie, hypothermie HTA sévère: PAS > 200 mmHg: Hémorragie cérébrale x 3,5 HTA persistante malgré ttt = Hémorragie

REVEIL Risque épileptique: Surtout chirurgie sus tentorielle Si comitialité déjà traitée: poursuivre ttt Prophylaxie: PRODILANTIN 20 mg/kg IVLSE KEPPRA 500 mg x 2 PO État de mal inaugural: Prise en charge classique (BZD, PhénoB, Pento,…) TDM = hémorragie cérébrale

PROCESSUS EXPANSIF POST OPERATOIRE

24 H POST OPERATOIRE 20 % se compliqueront: Troubles cardiovasculaires 8% Troubles neurologiques 7% Troubles respiratoires 3% Hémorragie intracérébrale 2%: 50% de décès

24 H POST OPERATOIRE Nausées et vomissement: 50% patients DROLEPTAN, ZOPHREN TVP: 30% patients (5% symptomatiques) Heparinothérapie à distance Méthode mécanique débutée dés le bloc Surveillance glycémique Protocole d’analgésie Proscrire les solutés hypotoniques

AU TOTAL Temps pré opératoire: Évaluer le patient et le risque Temps opératoire: Conditionnement adapté Notion de détente cérébrale Notion de réveil précoce Temps post opératoire: Récidive hémorragique

CHIRURGIE VASCULAIRE CEREBRALE

MAV Intervention en urgence +/- Pose de DVE Traitement chirurgical: exérèse Traitement radiologique: embolisation

ANEVRYSME CEREBRAL Intervention programmable +/- pose de DVE Traitement chirurgical: clippage Traitement radiologique: coïls But: limiter la récidive 2 complications: Récidive hémorragique J1 à J2 Ischémie par vasospasme J5 à J10

CLINIQUE Faible abondance: Céphalée brutale, intense, régressive Mécanismes régulateurs efficaces Moyenne abondance: Tableau neurologique sévère, sans tbl NeuroV Mécanismes régulateurs partiellement efficaces Forte abondance: HTIC sévère, tbl NeuroV Mécanismes régulateurs dépassés

HSA Souffrance Cérébrale  Résorption LCS Œdème  PIC Vasospasme HTIC

HEMODYNAMIQUE MINUTIE OBSESSIONNELLE

HEMODYNAMIQUE Lutter contre ischémie cérébrale Si grade I ou II: Maintenir PAS basse Récidive hémorragique +++ Si grade III à IV: Maintenir PAM élevée Assurer PPC efficace Monitorage +++ (PIC, PPC, Doppler TC)

HEMODYNAMIQUE Toujours hypovolémique: Défaut d’apport (tbl conscience, coma) Pertes (vomissements, MANNITOL) Vasoplégie (NIMODIPINE) Prise en charge: NaCl 0,9%, Macromolécules, CGR (Ht<28%) Stop NIMODIPINE pendant intervention NORADRENALINE

HEMODYNAMIQUE Monitorage hémodynamique : Adapté et complet Monitorage du Qc si besoin Décharges Catecholaminergiques endogènes PIC via la DVE en fin d’intervention

HEMODYNAMIQUE Hypotension contrôlée abandonnée Risque ischémique +++ Préférables: Clips temporaires Compression bicarotidienne

POST OPERATOIRE Réveil précoce: Entre grade I et III Prophylaxie: Anticomitiale Récidive hémorragique et vasospasme

ANESTHESIE SPECIFIQUE

Pour chirurgie spécifique Implantation d’électrodes Chirurgie en zone fonctionnelle Réveil entre les temps douloureux

MERCI