L’INCONTINENCE URINAIRE DEFINITION: toute fuite involontaire d’urine dont se plaint le patient

ANATOMIE Urine sécrétée par les reins: filtration sanguine Arrive à la Vessie (organe creux de stockage) par les uretères principalement constituée d’un muscle le detrusor Urine évacuée par l’urètre lors de la miction 2 Sphincters: muscles contrôlant la fermeture de la vessie muscles du plancher pelvien

ANATOMIE

INNERVATION DE L’APPAREIL URINAIRE

PHYSIOLOGIE:la continence période de remplissage et de stockage dans la vessie Phase de continence passive et involontaire: les nerfs sensitifs (récepteurs) informent les centres nerveux Σ de la moelle , le detrusor se relâche et le sphincter lisse se contracte Phase de continence active et volontaire: besoin urgent d’uriner ressenti à 300 ou 400 ml, stimulation du syst d’inhibition paraΣ Contraction volontaire du sphincter strié dépendant du syst somatique sacré Durant la phase de continence la pression urétrale est > à la pression vésicale

PHYSIOLOGIE: la miction Action d’uriner déclenchée par la « perception»  du besoin d’uriner Le detrusor se contracte, le col, le sphincter lisse et le sphincter strié se relachent Durant la miction, la pression intravésicale est supérieure à la pression urétrale

Incontinence urinaire transitoire Souvent réversible Étiologies: Incontinences fonctionnelles: immobilisation, toilettes non repérées ou trop éloignées Causes iatrogènes: diurétiques, anti cholinergiques, sédatifs, agonistes et antagonistes α adrénergiques, antagonistes calciques… Infection urinaire symptomatique Fécalome Syndrome confusionnel

Formes cliniques de l’incontinence urinaire chronique Incontinence urinaire d’effort: fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner à l’occasion d’un effort de toux éternuement, rire, saut ou autre activité physique augmentant la pression intra abdominale Incontinence par impériosité: perte involontaire précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner Incontinence urinaire mixte: combine les 2 types de symptôme Incontinence urinaire par regorgement: perte involontaire d’urine associée à une rétention vésicale chronique

INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT Anomalie sphinctérienne ou défaut de soutien Hyper mobilité urétrale par faiblesse du plancher musculaire pelvien Insuffisance sphincter Les 2 causes peuvent être associées

INCONTINENCE PAR IMPERIOSITE Anomalies vésicales Hyperactivité(contractions involontaires du detrusor) Hyper-réflexie (origine neurologique) Faible compliance vésicale

FACTEURS DE RISQUE D’INCONTINENCE URINAIRE Grossesse (parité: 3 et plus) Chirurgie pelvienne: hystérectomie Exercice intense Obésité Origine raciale Tumeur du petit bassin: vésicale, polype utérin Diabète Enurésie

FREQUENCE DES INCONTINENCES

EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE

IMPACT DE L’INCONTINENCE URINAIRE SUR LA QUALITE DE VIE

MOINS DE 50% DE CONSULTANTES

DIAGNOSTIC D’INTERROGATOIRE Question simple: vous arrive-t-il d’avoir des fuites urinaires? Diagnostic de son type: interrogatoire Perte d’urine quand tousse ou rit ou éternue Besoins impérieux Association éventuelle des 2

ANAES 2003 BILAN INITIAL A REALISER CHEZ UNE PATIENTE PRESENTANT UNE INCONTINENCE URINAIRE

1- EVALUATION DE L’IU ET DE SON RETENTISSEMENT Nb approximatif de pertes quotidiennes; nb de changes de protections Apprécier la gène, le retentissement sur la qualité de vie( questionnaire validé) Date et circonstances d ’apparition des troubles (besoins impérieux) ATCD gynécologiques, obstétricaux énurésie CATALOGUE MICTIONNEL: rempli par la patiente dans les conditions de vie pdt 2 à 3 j

2-RECHERCHE D’UN CAUSE ORGANIQUE OU IATROGENE AGGRAVANTE Pollakiurie, hématurie, brulures mictionnelles (tumeur vésicale, infection urinaire) Polyurie( diabète, hypercalcémie) Troubles du transit (fécalome) Troubles cognitifs, AVC Réduction de mobilité Cause iatrogène

3- EXAMEN CLINIQUE Examen uro-gynécologique sur patiente allongée avec vessie demi pleine: fistule? Prolapsus? Force de contraction des sphincters par manoeuvre de Bonney? Rechercher une fuite d’urine provoquée par la toux Tester la sensibilité périnéale Examen clinique général: patho associée?

MANŒUVRE DE BONNEY

4- EXAMENS COMPLEMENTAIRES Bandelette urinaire ou ECBU: infection urinaire? Rechercher un résidu post mictionnel par échographie vésicale sus pubienne Si incontinence mixte ou chirurgie prévue Si TTT médicamenteux anticholinergique et personne âgée Pas de cystoscopie recommandée dans un bilan initial Echographie rénale et UIV non recommandées dans un bilan initial

MESURE DU RESIDU POST MICTIONNEL

BILAN URO-DYNAMIQUE Continence et miction =résultat d’un rapport de pression vessie /urètre § P vésicale de remplissage: basse pour protéger les reins § P per mictionnelle= contraction détrusor pour vaincre P sphincters § presion/débit calcule la résistance des sphincters

CLASSIFICATION PUB

TRAITEMENT Rééducation périnéo-sphinctérienne Traitement médical Traitement chirurgical

Incontinence urinaire d’effort TRAITEMENT INITIAL DE L’INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME EN MEDECINE GENERALE Incontinence urinaire d’effort Rééducation périnéo-sphinctérienne seule ou associée au biofeedback ou à l’électrostimulation si patiente motivée et valide en l’absence d’amélioration après 10 à 20 séances, avis chirurgical si IU invalidante Un TTT par anti cholinergique est déconseillé si IU d’effort sans symptôme d’impériosité

TTT CHIRURGICAL DE L’IU D’EFFORT

BANDELETTE PAR VOIE TRANSOBTURATRICE

LA COLPOSUSPENSION

TRAITEMENT DE L’IU PAR IMPERIOSITE Traitements comportementaux et rééducation Adaptation des apports liquidiens reprogrammation mictionnelle Rééducation périnéo-sphinctérienne et électrostimulation (fréquences de courant visant à inhiber le détrusor)

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE L’IU PAR IMPERIOSITE Traitement anticholinergique (efficacité moyenne sur activité détrusor) Oxybutynine,(Ditropan,driptane)1à3 cps/jr Toltérodine (Detrusitol):1 cp/jr inhibiteur des récepteurs muscariniques, non remboursé chlorure de trospium (Ceris) Efficacité maximale après 5 à 8 sem de TTT Si inefficace, changer d’anticholinergique Diazepam (valium) 5 mg 2 fois/jr

CHEZ LA PERSONNE AGEE FRAGILE Faire une évaluation des fonctions cognitives et les surveiller pdt le TTT Réaliser une échographie endovésicale pour éliminer un résidu post mictionnel Diminuer la posologie initiale de moitié De surveiller particulièrement l’apparition d’un globe vésical

CHIRURGIE DE L’IU PAR IMPERIOSITE

LA NEUROMODULATION

TRAITEMENT DE L’IU MIXTE En première intention rééducation périnéo-sphinctérienne isolée ou associée à électrostimulation à un biofeedback Et/ou TTT anticholinergique

TRAITEMENT DE L’IU PAR REGORGEMENT Antagonistes alpha adrénergiques qui inhibent le tonus du sphincter: tamsulosine (JOSIR°) alfuzoline (XATRAL°) Résection endoscopique de prostate

TTT CHIRURGICAL: LE SPHINCTER ARTIFICIEL

TRAITEMENTS PALLIATIFS Les sondages vésicaux intermittents Les couches de protection; cout élevé à la charge du patient L’étui pénien chez l’homme si toléré Le pessaire si prolapsus

PERSPECTIVES D’AVENIR

CONCLUSION