Module de diabétologie Etudiants IFSI 3eme année

Définition du diabète Affection métabolique:hyperglycémie chronique due à une déficience de sécrétion d’ insuline, d’anomalie de l’action de l’insuline sur les tissus cibles,ou l’association des deux

Diagnostic: 4 critères Clinique:polyurie,polydipsie, amaigrissement et glycémie sup 2g/l Glycémie à jeun sup ou = 1,26g/l à deux reprises Glycémie mesurée à n’importe quel moment sup ou= 2g/l Glycémie 2h HGPO 75g sup ou = 2g/l

Cas particulier Intolérance aux hydrates de carbone (HGPO 75 g de glucose) Hyperglycémie à jeun (1,10 à 1,25g/l

Classification du diabète Le diabète de type 1 ou did: forme auto-immune, diabète classiquement du sujet jeune, forme lente de l’adulte (LADA) ,forme idiopathique(Afrique, Asie) Le diabète de type 2 ou dnid Le diabète gestationnel

Classification du diabète:autres types Anomalies génétiques de la fonction de la cellule bèta (MODY 1 à 4) Diabète mitochondrial Diabète lipo-atrophique (anomalie génétique de l’action de l’insuline Maladie du pancréas exocrine (pancréatopathie fibrocalculeuse, pancréatite, pancréatectomie, néoplasie, maladie de surcharge Endocrinopathies: cushing, acromégalie,hyperthyroidie

classification Formes secondaires à des médicaments et toxiques chimiques,infections (rubéole, CMV) Autres syndromes génétique: trisomie 21, syndrome de Klinefelter

Dépistage du diabète ANAES 2003 pour le diabète de type 2 Dépistage opportuniste ciblé sup 45 ans et au moins un marqueur de risque suivant: Origine non caucasienne ou migrants Syndrome métabolique IMC sup 28, HTA sup 14/9, HDLchol <0,35, TG sup 2g, dyslipémie traitée

dépistage Diabète familial au 1er degré, de DG, de macrosomie, de diabète temporairement induit En pratique test de glycémie veineuse à jeun, 2eme test de confirmation Si négatif, test tous les 3 ans

dépistage Dépistage communautaire si sup à 45 ans et précarité avec ou sans marqueur de risque Valeur seuil de 1,20g/l 2h après le repas, 1,50g/l moins de 2h après le dernier repas Si positif, confirmation par glycémie veineuse à jeun Sujet agé, dépistage systématique recommandé (14% prévalence après 75 ans)

épidémiologie Problème de santé publique, surtout pour le type 2: vieillissement population, sédentarité, alimentation riche en graisses saturées, faible en fibres source d’obésité Prévisions OMS:4% en 1995;5,4% en 2025,135 à 300 millions de diabétiques

Épidémiologie du D1 Rare En France 2000 nouveaux cas/an chez les moins de 20 ans Prévalence chez l’enfant 1/3300 soit 5 à 6000 type 1 en France ,soit 15%des diabétiques Augmentation de l’incidence mondiale depuis 30 ans

Facteurs de risque pour le type 1 Génétiques: 30% jumeaux monozygotes, 10% dizygotes Gènes du système HLA Sexe, age, environnement: garçon+,age préscolaire, puberté, saisons (pic décembre-janvier) Alimentaire: réduction de l’allaitement maternel Socio-économie:association + avec un haut niveau et d’hygiène

Epidémiologie du D2 8,2% de la population mondiale Augmentation de 35% en 30 ans En France 3,5% de la population(6% en Alsace) soit 2 M de personnes 600 000 D2 méconnus Retard de diagnostic:9 à 12 ans

Facteurs de risque du D2 age sup ou = 45 ans Surpoids, obésité abdominale, sédentarité ATCD familiaux Origine ethnique ATCD intolérance aux HC ou hyperglycémie à jeun

Facteurs de risque du D2 Diabète transitoire (corticothérapie…) DG, macrosomie fœtale HTA HDL cholestérol abaissé, TG élevés SOPK

physiopathologie Sucre sanguin=énergie pour les cellules Non utilisé si manque d’insuline (type 1 ou type 2 IR) ou si défaut d’action de l’insuline (type 2) Insuline =hormone fabriquée par le pancréas, permet l’entrée du glucose dans toutes les cellules

physiopathologie Au niveau du foie: après un repas, l’insuline favorise le stockage du sucre dans le foie Entre 2 repas, la baisse de l’insuline favorise la libération du sucre stocké dans le foie=homéostasie glucidique

physiopathologie Au niveau du muscle: après un repas,augmentation de l’insuline=stockage du sucre dans le muscle Entre les repas ,baisse de l’insuline favorise utilisation par le muscle du sucre qui y a été stocké

physiopathologie En cas de diabète: Après un repas, sucre non mis en réserve dans le foie et le muscle d’où hyperglycémie prolongée Entre les repas, libération excessive du sucre par le foie, qui ne peut etre utilisé par les cellules Au final, hyperglycémie chronique=polyurie, polydipsie,amaigrissemet, coma et cmplications à long terme

Traitements du D2 principes de diététique normoglucidique, modérément hypocalorique, réduire alcool et graisses 50% de glucides, 20% de protides, 30% de lipides dont 1/3 de chaque type d’acides gras, augmenter la consommation de poissons Au moins 3 repas par jour

Activité physique Aussi importante que l’équilibre alimentaire Physiopathologie:augmentation de la sensibilité à l’insuline (augmentation du transport IM du G pendant 12 à 24 h après l’effort) Épidémio:D2 deux fois +fréquent chez les urbains sédentaires

Activité physique Sédentarisation des migrants=augmentation de la prévalence du D2 et des maladies cardio-vasculaires Activité physique structurée et prolongée prévient ou retarde l’apparition du D2

Activité physique Clinique:action hypoglycémiante Effet psychologique bénéfique Effet sur le sd d’insulinorésistance des activités d’endurance

Prescription de l’activité physique Au mois 30 minutes 3 fois/semaine Précautions si +de 50 ans, fumeur... Activité d’endurance Adapter le ttt si risque d’hypoglycémie

Prescription:bilan HTA contre –indique les activités intenses ECG si +de 50 ans, EE si FRCV associés FO systématique Examen des pieds

Traitement médicamenteux du D2 Sulfamides hypoglycémiants et glinides: insulinosecréteurs Ex daonil, diamicron, amarel, novonorm Effets 2aires: prise de poids, hypoglycémie CI: insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique,éthylisme, grossesse, allaitement,

Les biguanides Augmentent sensibilité à l’insuline, diminuent production hépatique de glucose ex: glucophage, metformine, stagid Effets 2aires: digestifs Risque: acidose lactique CI: insuffisance rénale, cardiaque, hépatique, IDM, respiratoire, infection aigue, alcoolisme A arreter 48h avant une AG ou injection de produit de contraste iodé

Les glitazones Diminuent l’insulinorésistance périphérique Ex: actos, avandia, avandamet, competact Effets 2aires: digestif, oedèmes, hépatique CI:insuffisances cardiaque,hépatique,rénale, grossesse, cardiopathie possible

Inhibiteurs des alpha glucosidases Ralentissent absorption des dissacharides alimentaires par inhibition des enzymes digestives de l’hydrolyse des dissacharides Ex: glucor, diastabol Intérêt pour la glycémie post-prandiale Effets 2aires: digestif CI: insuffisance rénale sévère, maladies digestives, grossesse, allaitement

Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 La DPP4 est une enzyme qui dégrade le GLP 1 L’ action prolongée du GLP 1 permet une stimulation de l’insulinosecrétion pancréatique et diminution de la synthèse de glucagon Réduction de l’HBA1C DE 1% En bithérapie ou trithérapie ( januvia, xélévia) Précaution d’emploi: IR modérée à sévère

Les analogues du GLP 1 Incrétine= hormone intestinale Mime plusieurs effets glucorégulateurs du GLP1 Stimulation sécrétion d’insuline glucodépendante sur la cellule B Réduit sécrétion glucagon par cellules A Réduit production hépatique de glucose Ralentit vidange gastrique Réduit la prise alimentaire(cerveau)

Analogue du GLP 1 Voie sous-cutanée ,2 injections par jour, dose fixe, dvpt d’analogue lent pour injection hebdomadaire Commercialisation de Byetta En association à une bithérapie inefficace Précaution d’emploi: insuffisance rénale sévère ou terminale Effets secondaires fréquents: nausées

Stratégie thérapeutique Recommandations HAS 2006 Découverte du diabète: HbA1c sup 6%:mesures hygiéno-diététiques pendant 6 mois Soit HbA1c < 6%, maintien des MHD Soit HbA1c sup 6%: échec des MHD

SI MHD insuffisantes Monothérapie pendant 6 mois +MHD Si HbA1c entre 6 et 6,5: metformine Si HbA1c sup 6,5: metformine ou acarbose ou insulino-secréteur

Echec de la monothérapie: HbA1c sup 6,5 Bithérapie pendant 6 mois+MHD Metformine +insulinosecréteur ou met +glitazone ou met +acabose Ou insulino-secréteur +glitazone( intolérance ou CI à la met) Ou insulino-secréteur +acarbose( si hyper post-prandiale)

Echec de la bithérapie: HbA1c sup 7% Trithérapie pendant 6 mois: met +insulinosecréteur +glitazone Ou insulinothérapie +MHD: insuline NPH ou analogue lent

Echec de la trithérapie: HbA1c sup ou égal 8% Met +insulinosecréteur+ insuline Nouvelle classe de ttt: analogue du GLP1, début 2008, en association à la met et/ou sulfamide si équilibre non obtenu Les inhibiteurs de la DPP4

Insulinothérapie dans le D2 Recommandations, détérioration et appauvrissement en cellules béta( glucotoxicité, lipotoxicité) Indications transitoires: situation aigue de stress, corticothérapie, AG Grossesse Complications du diabète Schémas idem à ceux du D1

Insulinothérapie définitive CI aux ADO, signes d’insulinrequérance Déséquilibre chronique et inobservance des MHD En pratique, si HbA1c sup 7 ou 8 sur 2 dosages espacés de 3 mois

Modalités de l’insulinothérapie dans le D2 Insulinothérapie (NPH) au coucher +ADO ou analogue lent( glargine ou détémir) +ADO Injection préprandiale d’analogue rapide( lispro ou aspart) +ADO Deux injections d’insuline Injections multiples de 3 à 5, pompe sous-cutanée ambulatoire

Obstacles à l’insulinothérapie du D2 Aggravation de la maladie Croyances de santé Expérience familiale douloureuse Contraintes liées au ttt Peur des hypoglycémies

Obstacles médicaux Détériorer la qualité de vie du patient Maitrise insuffisante des aspects pratiques Crainte des complications iatrogènes( poids, hypo ) Education du patient +++

Le diabète de type 1 physiopathologie: destruction auto-immune des cellules béta, 5 à 10 ans avant la maladie clinique hyperglycémie= destruction de 80 à90% des cellules beta Infiltration lymphocytes cytotoxiques(Ag = glutamique acide décarboxylase) En clinique, recherche anticorps anti-GAD,anti IA2, anti insuline Positifs dans 10% des cas

Traitement du diabète de type 1 Insulinothérapie HbA1c< 6% pour prévenir les complications Reproduire insulinosecrétion physiologique Multi-injections basal-bolus Pompes à perfusion sous-cutanée Pompes implantables

Règles de l’insulinothérapie Éviter les hypoglycémies nocturnes Apprentissage de l’adaptation de dose: rétrospective, immédiate Auto-contole glycémique fréquent Varier les points d’injection Apprendre à prévenir et traiter l’hypoglycémie( texte)

Obstacles au bon équilibre du D1 Schéma insulinique inadapté Absence d’auto-contrôle glycémique lipodystrophies: rare Peur panique de l’hypoglycémie Peur phobique de la prise de poids Pseudo-acceptation de la maladie

Complications aigues du diabète

Acido-cétose diabétique Carence insulinique sévère D1, relative D2 Hypersécrétion hormones hyperglycémiantes et cétogènes Hyperglycémie+++ Glycosurie, lipolyse, cétose Acidose métabolique, protéolyse Déshydratation Mortalité 2 à 10%

circonstances Nombreuses et variées Révélatrices, arret de l’insuline Affections intercurrentes Traitement hyperglycémiant Grossesse Panne de pompe …..

Clinique et biologie polyurie-polydipsie, nausées, haleine cétonique Déshydratation globale, obnubilation, coma Glycémie capillaire sup 3g, glycosurie++++, acétonurie ou acétonémie++++, PH abaissé, bicarbonates abaissés, dyskaliémie

traitement Insuline IV 5 à 10 u/h Réhydratation Sérum bicarbonaté si PH<7 (réa) Supplémentation potassique

Coma hyperosmplaire Type 2 agés +++ Carence insulinique moindre, hyperglycémie ++++ sans cétose ni acidose, déshydratation ++++ D2 méconnu ,non suivi, affection intercurrente Polyurie- polydipsie, déshydratation globale, coma fréquent

Biologie et traitement Glycémie entre 6 et 20g/l, hypernatrémie 180 mmol/l, hyperosmolarité sup 350, Créatinine augmentée Réhydratation (9 à 10 l sur 24h Insulinothérapie IV 5 à 8u/h K Mortalité importante

Acidose lactique Accumulation d’acide lactique D agé, cause hypoxique et accumulation de biguanides Glycémie normale, pas d’acétonurie, lactate sup 10mmol/l Risque sévère, amélioré par la dialyse Réhydratation, alcalinisation, hémodialyse

Coma hypoglycémique Type 1, type 2 sous sulfamides hypoglycémiants ou insuline Glycémie <0,50 g/l Risque: mort par lésions cérébrales irréversible, séquelles neurologiques Hypo répétées sans coma:encéphalopathie hypoglycémique Désensibilisation à l’hypoglycémie

clinique Signes neuro-végétatifs: palpitation,tremblement, sueur, paleur, fringale…. Signes de neuro-glycopénie:ralentissement idéo-moteur, diplopie, perte de vision, de l’équilibre, convulsion, coma…. Coma:calme, profond, sans sueur, sans hyperpnée

traitement Injection IV de 2 à 4 ampoules de G30%, puis perfusion de G5 ou 10% Glucagon chez le D1 IM ou SC Hospitalisation si sulfamides: glucosé en perfusion pendant 24- 48 h minimum Réadaptation du ttt, éducation Si type 1, hospitalisation selon le contexte

Complications micro-angiopathiques du diabète

Rétinopathie diabétique Altérations microvasculaires, 5 à 10 ans après le début du diabète, 90% après 20 ans d’évolution Opacification du cristallin Glaucome 1ere cause de cécité avant 50 ans, 3eme cause après 50 ans

Bilan oculaire À la découverte pour le D2 Dans les 5 ans pour le D1 Tous les ans à 2 ans Acuité visuelle, conjonctive,tension oculaire, cristallin, vitré Angiographie rétinienne en fluorescence

Traitement de la RD Médical: équilibration stricte du diabète Equilibration progressive si diabète ancien Normalisation de la tension artérielle Photocoagulation Vitrectomie cataracte

Néphropathie diabétique risque=insuffisance rénale terminale et épuration extra-rénale Concerne 30 à 40% des diabétiques Témoin d’une angiopathie sévère et diffuse(RD, cardiopathie…) Éxploration annuelle et systématique

Examens indispensables Protéinurie, albuminurie(norme <30mg /24h) ,ECBU, Urée, créatinine, ionogramme sanguin Clairance de la créatinine Échographie rénale Après 5 à 10 ans d’évolution, 80 à 100%de micro-albuminurie pathologique

traitement Non spécifique Traiter l’HTA =mesure la plus efficace IEC ou sartan, si TA normale mais albuminurie pathologique Bon contrôle du diabète Mesures diététiques: réduction du poids, restriction sodée, restriction protidique Dialyse péritonéale ou hémodialyse, greffe rénale

Neuropathie diabétique Système nerveux périphérique et autonome Expression polymorphe Accumulation de sorbitol, glycation des structures nerveuses, ischémie vasculaire Répercution fontionnelle Éliminer les autres causes: éthylisme,dysglobulinémie maladie de Biermer, insuffisance rénale,collagénose, amylose, sarcoidose….

Examen clinique Une fois par an Amyotrophie, paralysie, hypo-ésthesie tactile, vibratoire, proprioceptive Réflexes ostéo-tendineux Paresthésie, dysesthésie de contact, hypoesthésie douloureuse

Tableaux cliniques polynévrite= forme la plus fréquente Souvent associée à une néphropathie ou RD Favorisée par l’alcoolisme associé Bilatérale, symétrique,en chaussette Motrice mais surtout sensitive, insomniante Mononévrite, multinévrite

clinique Nerf crural:sciatique Nerf occulo-moteur: diplopie Fibres autonomes: gastroparésie, vessie neurogène, anhydrose ou hyperhydrose, éjaculation rétrograde, hypotension orthostatique Dysfonction sexuelle

Traitement Symptomatique: anti-dépresseurs, anti-épileptiques, prokinétiques digestifs équilibration du diabète Traitement de la dysfonction sexuelle: inhibiteur de la phospho-diestérase de type 5 Prostaglandines intra-caverneuses

Le pied diabétique Incidence économique Morbi-mortalité Atteinte neuropathique pure ou neuro-artéritique Risques: infection, amputation, résistance fréquente aux antibiotiques Importance de l’éducation et de la prévention

Examen du pied Déformations: griffes, marteau, desaxation Hyper-appui, hyperkératose Recherche des lésions de neuropathie:périphérique, autonome Recherche des lésions artérielles: abolition des pouls, claudication

Plaies du pied diabétique Plaie artérielle: douloureuse, orteil ou talon, ulcération violacée, gangrène sèche Plaie neuropathique:indolore, paresthésie possible, débute par hyperkératose puis mal perforant plantaire

Lésions osseuses Radio standard Ostéo-arthropathie diabétique:neuropathie Ostéolyse type géode ou micro-géodes Rupture de la corticale, ostéoporose, lésions articulaires,images d’addition Zones métatarso-phalangiennes Pied cubique

Infection du pied Fréquente, lésion neuropathique ou vasculaire, mycotique, ongle incarné, blessure par clou… Œdème, rougeur,suintement, phlegmon Prélèvement profond bactériologique ou prélèvement osseux

Traitement de la lésion Artérielle: soins locaux de l’ulcère, évaluation vasculaire Neurotrophique ou osseuse: ttt préventif de l’hyperkératose et des déformations, mise en décharge de la plaie, soins locaux, antibiothérapie, ablation de séquestres osseux ou amputation

Complications macro-angiopathiques du diabète

Artériopathie des membres inférieurs Athérosclérose et médiacalcose Apparition plus précoce chez le diabétique égalité de sexe Siège entre le genou et la cheville, respect des artères du pied 40 fois plus fréquente chez le diabétique Évolution vers la gangrène 6 fois plus fréquente Possibilités de revascularisation moindre

Clinique et examens 4 stades Echo-doppler artériel:plaque, thrombose, sténose Pression artérielle systolique périphérique, index cheville/bras Radio simple TCPO2 Artériographie Angiographie IRM

Traitement médical Stade 1: équilibre du diabète, supprimer les facteurs de risque Stade 2: idem, vasodilatateur Stades 3 et 4: antibiothérapie en cas de surinfection

Traitement chirurgical Stades 3 et 4, stade 2 si périmètre de marche< 200 m Pontage prothétique ou veineux, endartériectomie Lésions longues et irrégulières avec bon réseau d’aval Pontages distaux chez le diabétique Angioplastie endoluminale percutanée amputation

Cœur et diabète Principale cause de décès du diabétique Ischémie myocardique souvent silencieuse: problème du dépistage Pronostic plus sévère de l’IDM Mort subite plus fréquente Déséquilibre au cours de l’IDM

clinique Classique sauf le caractère indolore plus fréquent Angor d’effort, ECG basal( trouble de la repolarisation, onde Q) Myocardiopathie: insuffisance cardiaque

Examens complémentaires ECG basal, d’effort, holter ECG Scintigraphie au thallium de repos ou sous dipyridamole d’effort Echographie transthoracique Echographie cardiaque de stress Mesure isotopique de la fraction d’éjection coronarographie

traitement Antiagrégants plaquettaires, dérivés nitrés, bétabloqueurs, anticalciques, IEC ou sartans, statine Arret de la metformine à la phase aigue de l’IDM ou avant coronarographie, recours à l’insuline

Hypertension artérielle Plus fréquente chez le diabétique 50% des D2, 30% des D1 Type 1: secondaire à la néphropathie, type 2 associé au diabète, parfois préexistante Objectif thérapeutique primordial: retarder la néphropathie et la rétinopathie

Définition de l’HTA Après 5 minutes de repos, MAPA, sup ou = à14/9 Objectif du diabétique: < 130/80 Retentissement de l’HTA sur le cœur, rein, rétine Recherche d’une cause: endocrinienne, vasculaire, rénale

examens Albuminurie, protéinurie, ECBU, créatinine Ionogramme sanguin, clairance Échographie rénale

Traitement de l’HTA Mesures diététiques+++: poids, sel Toutes les classes thérapeutiques, mais 1ere intention IEC ou sartan Puis association à diurétique, anticalcique et bétabloqueur, puis les centraux

Diabète gestationnel Diabète diagnostiqué pour la 1ere fois au cours de la grossesse Risque: macrosomie, mort néonatale, traumatisme obstétrical, détresse respiratoire, hypoglycémie

dépistage Universel car 30 à 50% sans facteurs de risque Au 6eme mois entre 24 et 28 SA Si facteurs de risque, dépistage précoce à la 1ere consultation À renouveler au 6eme mois si négatif

dépistage test de O’SULLIVAN HGPO 100g de glucose Hyperglycémie sup 1,40g/l

Prise en charge Consultation diabétologique Consultation diététique: alimentation diabétique fractionnée, hypocalorique si obésité Auto-surveillance glycémique 4 à 6 fois par jour Si glycémies sup aux objectifs après 8 j, insulinothérapie

Prise en charge Insulinothérapie arretée après l’accouchement Pas de CI à l’allaitement maternel Contrôle avant sortie de la maternité de la glycémie veineuse Risque de récidive aux grossesses ultérieures 3 à 4 mois après accouchement, vérifier la tolérance glucosée

Surveillance de la grossesse 3 échographies: surveillance obstétricale Biométrie fœtale, mesure du septum cardiaque, quantification du liquide amniotique Mesure du poids,TA, oedèmes des MI Dosage HbA1c, cycle glycémique veineux

Grossesse chez la femme diabétique Risque maternel: Instabilité métabolique: hypoglycémies précoces puis insulinorésistance, risque d’acido-cétose au 3eme trimestre Complications dégénératives: rétinopathie et néphropathie Rétinopathie proliférante floride,insuffisance rénale,HTA sévère et coronaropathie sont des CI à la grossesse

Risque maternel Répercussions du diabète: bactériémie asymptomatique, infection urinaire voire pyélonéphrite, MAP, toxémie gravidique, prééclampsie, césarienne

Risque foetal Malformations: dépendent de l’équilibre pré-conceptionnel et du niveau d’hyperglycémie pendant les 8 1eres semaines de grossesse Appareil cardio-vasculaire, uro-génital, SNC, squelette Avortements spontanés Souffrance fœtale chronique: hyperglycémie, cétose, toxémie

Risque foetal Macrosomie: hyperinsulinisme fœtal Hypotrophie fœtale Prématurité Détresse respiratoire Troubles métaboliques néonataux Mortalité périnatale

Prise en charge diabétologique Circonstances variées: grossesse préparée, déjà débutée, diabète de type 2…. Évaluer le risque médical: age, tabagisme, FO, rein, coronaires, équilibre du diabète, contexte socio-économico-familial Auto-contrôle du diabète: insulinothérapie optimisée, auto-contrôle intensifié

Prise en charge diabétologique Objectifs stricts: HbA1c dans la fourchette de la normalité, 0,60 à 0,90g/l avant repas, 1 à 1,20g/l 2h après repas Diététique: 1800 à 2000 cal en 3 repas et 3 collations, 1500 à 1600 cal si obésité

Prise en charge diabétologique Examen mensuel: poids, TA, oedèmes HbA1c, uricémie, albuminurie, protéinurie, ECBU FO 6eme et 8eme mois Collaboration selon les cas avec le néphrologue( HTA, éclampsie…) Accouchement sous double pompe à insuline, allaitement possible, contraception

Suivi obstétrical Au 1er trimestre: age gestationnel,contrôle du diabète pré-conception, lésions dégénératives, Suivi: par 15 jours: malformations par écho à 20 et 32 SA, hypertrophie du SAV Macrosomie HTA, protéinurie, MAP Souffrance fœtale: SIG des 32 SA

Suivi obstétrical Enregistrement hebdomadaire du RCF Hospitalisation, interruption de la grossesse, déclenchement, césarienne?

Prise en charge du nouveau-né Dystocie due à la macrosomie: fracture clavicule, humérale, plexus brachial, organomégalie, hypertrophie du SAV, Encéphalopathie hypoxique ischémique par souffrance fœtale aigue SDRA par retard de maturation du surfactant, inhalation Hypoglycémie Hypocalcémie, hypomagnésémie Hyperviscosité, hyperbilirubinémie

Traitements futurs du diabète de type 1 Voies alternatives d’administration de l’insuline Voie orale: biodisponibilité faible Voie buccale: en cours d’étude Voie transdermique: peu probable Voie nasale: biodisponibilité faible

Traitements futurs du D1 Voie pulmonaire: avantages anatomiques, vasculaires, métabolique Limites: biodisponibilité, pathologies pulmonaires concomitantes éducation et compliance du patient Délai d’action rapide, durée d’action plus courte Effets secondaires: hypoglycémies, tolérance à long terme et sécurité d’utilisation

Le pancréas artificiel Administration d’insuline automatisée controlée par la glycémie Nécessite un système d’administration de l’insuline en continu sur et fiable, un détecteur de glucose précis sur une longue durée et un dispositif de contrôle qui règle la délivrance d’insuline selon le niveau glycémique et ses variations

Le pancréas artificiel 1er élément clé: pompes intra-péritonéales 2eme élément clé: détecteurs de glucose implantés 3eme élément clé: algorithme d’adaptation du débit d’insuline selon la glycémie

La greffe d’ilots pancréatiques Nombreux obstacles et contraintes Expérimentale Diabètes labiles avec hypoglycémies sévères 80 % insulino-indépendance après un an, 65 % à 2 ans, 50 % à 3 ans 50 % des patients conservent une insulinosecrétion résiduelle avec réduction des besoins insuliniques lors de la reprise de l’ insuline

Greffe d’ilots Effets secondaires liés à la procédure de greffe: hémorragie hépatique, thrombose portale Toxicité de l’immunosupression Limites des donneurs: 2 à 3 donneurs par patient, en 2 ou 3 injections

Greffes d’ilots Étapes de la transplantation: digestion enzymatique du pancréas, purification par centrifugation en gradient de densité, injection dans la veine porte sous AL et contrôle écho, implantation dans le système veineux portal

Greffes d’ ilots Bénéfice métabolique: insulino-indépendance, réduction des besoins insuliniques, amélioration de l’HbA1c, réduction du risque hypoglycémique, réduction de la variabilité glycémique Prévention primaire et secondaire des complications Qualité de vie

Greffes d’ilots Risques immédiats: hématome, hémorragie hépatique, thrombose portale, traumatisme des voies biliaires, cytolyse hépatique Risques à moyen-long terme: intolérance digestive de l’immunosuppression, effet secondaire de chaque immunosuppresseurs, risque infectieux et oncologique, stéatose hépatique

Greffes d’ilots Obstacles:masse et viabilité des ilots, ischémie et apoptose lieés aux prélèvements et à la digestion, hypoxie liée au territoire portal de greffe, activation de l’hémostase liée à la greffe intravasculaire, perte de viabilité par stress oxydatif, reproductibilité de la procédure de digestion

Greffes d’ilots Solutions: technique de prélèvement et conditionnement du pancréas, promoteur de la néovascularisation, sites de greffes extravasculaires Nouveaux immunodépresseurs Source d’ilots: réseaux multicentriques, facteurs de croissance, cellules souches

Greffes d’ilots Indication: pronostic rénal et vital avec HbA1c sup à 8 %, glomérulosclérose au stade microalbuminurique avancé ( après sevrage tabagique)

Traitements futurs du diabète de type 2 Pistes pharmacologiques et biotechnologiques nombreuses Rétablir ou conserver une insulinosecrétion adaptée aux besoins périphériques: GIP, GLP1( début 2008), ouvreurs de canaux potassiques ATP-dépendants de la cellule B, activateur de la glucokinase

Traitements futurs du D2 Freiner la production hépatique de glucose Améliorer la sensibilité des tissus périphériques à l’insuline Traitement de l’obésité, voie de prévention et du traitement du D2