Troubles de la Personnalité Professeur Bernard GRANGER Faculté René Descartes

Historique Le tempérament Théâtre et littérature La psychologie des facultés La psychanalyse La psychologie sociale Le comportementalisme Le cognitivisme

Classification du DSM-IV A : psychotiques : paranoïaque, schizoïde, schizotypique B : Spectaculaires : histrionique, borderline, narcissique, psychopathe C : Anxieuses : évitante, dépendante, obsesionnelle En attente : dépressive, à conduite d’échec, passive-agressive

Les tests de personnalité : Ils explorent, en général à l’aide de questionnaires, les caractéristiques psychologiques permanentes d’un individu

Le test du MMPI : minnesota multiphasic personality inventory 555 questions portant sur l’existence en général : habitudes, attitudes, jugements Réponses par vrai ou faux Hs, D, Hy, Pd, MF, Pa, Pt, Sc, Ma, Si Validité ?, L, F, K

Profil MMPI : Psychotique

Profil MMPI : dépendante déprimée

Profil MMPI : Histrionique somatisation 1

Profil MMPI : Histrionique somatisation 2

Profil MMPI : Borderline

Test de personnalité : le NEO PI-R Ce test évalue toutes les personnalités, qu’elles soient normales ou pathologiques Les sujets répondent à un questionnaire comportant 240 questions à réponses graduées La passation se fait en 45 minutes La correction est automatique et standardisée

Le NEO PI-R explore 5 dimensions : Ouverture aux expériences Conscience : contrôle et discipline Extraversion : sociabilité, gaîté, vivacité Agréabilité : confiance, sympathie Neuroticisme : émotivité, anxiété, dépression

Chaque dimension peut être redécomposée en 6 facettes : O : ouverture aux rêveries, à l’esthétique, aux sentiments, aux actions, aux idées, aux valeurs C : compétence, ordre, sens du devoir, recherche de réussite, autodiscipline, délibération E : chaleur, grégarité, assertivité, activité, recherche de sensations, émotions positives

Facettes ( suite ) A : confiance, droiture, altruisme, compliance, modestie, sensibilité N : anxiété, colère-hostilité, dépression, timidité sociale, impulsivité, vulnérabilité

TCI de Cloninger : Recherche de nouveauté Evitement de la menace Dépendance à la récompense Persistance devant l’adversité Autodétermination Coopération Autotranscendance

Approche cognitive : Stratégie Gestion des émotions Style cognitif Vision de soi Vision des autres Croyances, conditionnelles et inconditionnelles.

Emotions : Identifier Supporter Moduler Valider

Stratégies : Identifier Arguments pour et contre Hiérarchiser Se donner des objectifs clairs S’exposer à une stratégie inverse

Croyances : Identifier Nuancer Discuter S’habituer à une croyance alternative, S’exposer à une croyance inverse

Evénements fondateurs : Identifier Exprimer Revivre au cours d’un jeu de rôle Modifier les significations des événements

Techniques utilisées en psychothérapie : Reformulation Passage du concret à l’abstrait Décentrement Restructuration cognitive Recours au passé Ici et maintenant Révélation sur soi Feed back, évaluation, prescription

La personnalité histrionique Séduction Hyperexpression affective Intelligence dispersée, distractible, imaginative Je suis admirable Les autres sont là pour m’admirer Je tiens à être intéressant

La personnalité obsessionnelle Perfectionnisme Contrôle des affects Intelligence précise, organisée, sans imagination Je suis responsable, autonome Irresponsables, incompétents Le travail résout tous les problèmes ; les loisirs sont inutiles

La personnalité paranoïaque Combattre, se défendre Tendu, vigilant, méfiant Incrédule, sceptique, méfiant Je suis droit, pur, moral Les autres sont malicieux, intrusifs Je ne peux pas faire confiance ; il faut se méfier de ses amis

La personnalité dépendante Chercher une protection Peur, tristesse, ennui Naïveté Je suis faible, incapable Forts, compétents Pas de vagues ; je suis toujours d’accord

La personnalité psychopathique S’affirmer de façon virile Réprimer les émotions tendres et chaleureuse Intelligence personnelle Je suis fort Exploitables et faibles C’est la loi de la jungle, tous les coups sont permis

La personnalité borderline Impulsivité, demande d’aide, avidité affective Angoisse et agressivité Pensée dichotomique Je suis maudit Les autres me sauveront Je serai toujours seul

La personnalité narcissique Etre admiré Insouciance, superficialité, fragilité Fantasmes grandioses Je suis spécial Admirateurs ou admirés ; jaloux Je suis au-dessus des lois

La personnalité évitante Se dissimuler, éviter les contacts Crainte du rejet, susceptibilité, envie, instabilité affective intériorisée Distractiblité, incertitude, imagination J’ennuie les autres, je suis nul Les autres me jugent et me rejettent Je me sens inférieur, je suis timide, les autres ne m’aiment pas

La personnalité schizoïde Solitude, distance Indifférence, sentiment d’être à part Banalisation apparente, imagination intérieure Ma vie est incomplète et ennuyeuse Je suis indifférent aux autres Je suis souvent seul, incompris, différent

La personnalité schizotypique Excentrique, bizarre, anormal Affects inappropriés : colères, rires, émotions, engouements Pensée magique, états étranges, raisonnements émotionnels Je suis concerné par ce qui se passe Il faut se méfier de tout Rien n’arrive par hasard

La thérapie des schémas Jeffrey Young et coll. Je réinvente ma vie Editions de l’Homme, 1993 La thérapie des schémas De Boeck, 2005

Les besoins fondamentaux Sécurité Stabilité, prédictabilité Amour, éducation attentive, attention Acceptation, renforcement Empathie Limites réalistes Validation des sentiments et des besoins

18 schémas précoces inadaptés, 5 domaines Séparation et rejet ( abandon, méfiance) Manque d’autonomie et de performance Manque de limites ( droits exagérés ) Orientation vers les autres ( assujetissement ) Survigilance et inhibition ( surcontrôle, idéaux trop élevés )

Attitudes envers les schémas Soumission Évitement Compensation

Les modes L’enfant vulnérable L’enfant coléreux L’enfant impulsif et indiscipliné Le protecteur détaché Le compensateur Le parent punitif L’enfant heureux L’adulte sain

Les modes du borderline Le mode enfant abandonné Le mode enfant coléreux et impulsif Le mode parent punitif Le mode protecteur détaché

Travail sur les modes Empathiser avec l’enfant abandonné et le protéger Aider l’enfant abandonné à donner et recevoir Combattre et éliminer le parent punitif Fixer des limites à l’enfant coléreux et impulsif ; l’aider à exprimer ses émotions et ses besoins Remplacer le protecteur détaché par un adulte sain

Techniques Établir un lien équilibré avec le patient Identifier les modes Travail sur les modes dans la vie courante ( enfant abandonné, enfant coléreux, parent punitif, protecteur détaché ) Établir une relation entre les modes et les problèmes actuels Accéder au mode par l’imagerie, accéder au passé ; jeux de rôles

Collège des Enseignants de Psychiatrie – Université Paris Descartes CAS CLINIQUE N° 1 Monsieur Jérôme D., 48 ans, consulte en mars 2007 parce qu’il traverse des difficultés angoissantes. Dans son milieu professionnel il est volontiers susceptible, supporte mal les critiques et les contradictions. Il se considère comme spécial, supérieur aux autres. Il a l’impression que les autres sont jaloux de lui. Il expose des projets grandioses que les autres ne comprennent pas ; il méprise leur avis. On lui reproche d’exploiter les autres de façon égoïste, personnelle. Il en résulte des incompréhensions, des altercations. Il en a été de même avec sa compagne qui lui reproche d’être indifférent, de ne pas partager ses soucis, d’être exigeant : tout lui est dû. Elle l’a finalement quitté. Soucieux de sa belle apparence, désirant être admiré, JD fait beaucoup de sport, de la musculation. Il a consacré des sommes importantes à de multiples achats vestimentaires, costumes, cravates, chemises en soie, au point qu’il est dramatiquement endetté, interdit de chéquiers. 1. Principaux symptômes de personnalité. 2.Quel est le trouble de la personnalité présenté par Jérôme D. ? 3 . Quels sont les risques principaux ? 4. Quelle psychothérapie doit-on envisager ?

1 - Quels sont les principaux symptômes de personnalité ? . Se considère comme supérieur, spécial : 2 . Fait des projets grandioses : 2 . Croit qu’on l’envie : 2 . Manque d’empathie, de sympathie : 2 . Exploite les autres : 2 . Cherche à être admiré : 2

2 - Quel est le diagnostic de personnalité ? Personnalité narcissique : 4

Quels sont les risques ? Endettement, licenciement, désocialisation : 1

4. Quel traitement envisagez-vous ? Psychothérapie cognitive et comportementale, qui consiste à partir des émotions et des comportements du patients pour mieux comprendre ses idées, ses croyances, ses motivations, afin de mieux en saisir l’origine, et de proposer des attitudes et des comportements alternatifs ; il doit comprendre l’origine de ces attitudes : 3

CAS CLINIQUE n° 2 Christine, 35 ans, employée de mairie, a souvent changé de compagnons au cours des dernières années, environ une fois par an depuis quatre ans. Malgré une grande demande affective, et beaucoup d’admiration au départ, avec une vie fusionnelle et intense, elle se trouve souvent déçue. Elle devient alors exigeante, coléreuse, multiple les menaces, fait parfois un geste suicidaire. Ses mouvements affectifs sont alors très exagérés, avec de grandes scènes, tour à tour agressives, amoureuses, culpabilisées, repentantes. Finalement, sentant que son ami va l’abandonner, elle rompt la première. Alors, elle traverse une période très dépressive, avec des comportements boulimiques, des gestes autoagressifs, des conduites masochistes ; elle va dans des boîtes de nuit, se laissant aller à des relations rapides et indignes d’elle. Ensuite, malheureuse, elle ne sait plus qui elle est, ne se reconnaît plus rentre dans une période austère, très dévalorisée, avec une sensation de vide et d’ennui. 1. Quels sont les symptômes de personnalité ? 2. Quel est le diagnostic de personnalité ? 3. Quels sont les risques ? 4. Quel est le meilleur traitement ?

Quels sont les symptômes de personnalité ? Mode de relation interpersonnelles intenses et instables, avec positions extrèmes : 2 Impulsivité : colères, addiction sexuelle, boulimie : 2 Menaces, gestes suicidaires, autoagression : 2 Perturbation de l’identité : 2 Crainte de l’abandon : 2

Diagnostic de personnalité : Personnalité borderline : 4

Quels sont les risques ? Dépression, suicide : 1 : 1 Appauvrissement de la vie sentimentale et affective, renoncement, solitude : 1

Thérapeutique Traitement antidépresseur : 2 Thérapie cognitive et comportementale : 4 Il s’agit d’identifier, de supporter, de moduler, de valider les émotions qui sont confuses. Puis il faut travailler sur les croyances et les schémas cognitifs : schéma d’abandon par l’autre, schéma d’exigence et de colère, schéma de détachement neutre, schéma d’autopunition. Il faut rechercher un psychotraumatisme dans l’enfance.

CAS CLINIQUE N° 3 Monsieur Paul A., 50 ans, consulte pour un état dépressif. Chômeur, il vit dans un centre d’hébergement. Sa personnalité montre les signes suivants. De tous temps, il se sent indifférent aux autres, il éprouve peu d’affects, se lie difficilement. Il a peu d’amis, voit peu sa famille. Il a connu plusieurs femmes, avec lesquelles il a rompu parce qu’il s’ennuyait, qu’elles l’encombraient. Il a travaillé dans différentes entreprises, en particulier commerciales. Il était sociable et actif, mais de façon assez mécanique et désaffectée. Ses activités de loisir ont été plutôt solitaires : jeux informatiques, mathématiques, astronomie. Dans chacun de ces domaines, il s’est assez vite désinvesti, restant assez dilettante. Il est indifférent aux éloges et à la critique. Son expression est monotone, neutre. Son attitude passive, rêveuse. 1. Quels sont les symptômes de personnalité ? 2. Quel est le diagnostic de personnalité ? 3. Quels sont les risques ? 4. Quelle est la meilleure thérapeutique ?

1 Quels sont les symptômes de personnalité ? Ne recherche pas et n’apprécie pas les relations avec les autres : 2 Présente un émoussement de l’affectivité, expression froide, neutre, indifférente : 2 Préfère des activités solitaires : 2 A peu d’amis : 2 Est indifférent aux éloges et à la critique : 2

2. Diagnostic de personnalité. Trouble de la personnalité schizoïde : 2

3. Quels sont les risques ? Dépression : 1 Désocialisation, marginalisation, misère : 1

4 - Quelle psychothérapie semble indiquée ? Traitement antidépresseur : 2 Thérapie Cognitive et Comportementale : Le patient doit être amené à mieux ressentir ses affects, à mieux les exprimer, à les adapter aux autres, à constater que ses attitudes et ses sentiments ne sont pas si différents des autres. On amènera le patient à une thérapie d’affirmation de soi avec entraînement à l’habileté sociale. Il devra réfléchir sur les conditions de son enfance, sur le goût qu’il a développé pour la solitude, sur les causes de cette attitude : 2

Collège des Enseignants de Psychiatrie – Université Paris Descartes CAS CLINIQUE N° 4 Monsieur Jean-Pierre H., 56 ans, est fonctionnaire. Il consulte parce qu’il a traversé des crises d’opposition à sa hiérarchie qui ont amené son déplacement dans un nouveau poste. Il se reconnaît très susceptible, perçoit vite des attaques contre lui, supporte mal les critiques. Il est obsédé par l’injustice. Quelques années auparavant, militant syndical, il avait attaqué en justice pour malversation l’un des responsables. Débouté, il est resté rancunier, ne parle plus à ce personnage. Il est généralement assez froid et se confie peu. Plus récemment, il a contesté les travaux faits par une entreprise dans sa maison de campagne. Il redoute que sa compagne lui soit infidèle, lui fait des scènes à ce sujet. 1. Quels sont les principaux symptômes de personnalité ? 2.Quel trouble de la personnalité doit-on soupçonner ? 3. Quels sont les risques ? 4. Quelle psychothérapie doit-on envisager ?

1. Les pricnipaux symptômes de personnalité. Susceptible : perçoit des attaques et contre attaque : 2 Est obsédé par l’injustice, et recourt à la justice : 2 Est rancunier : 2 Ne se confie pas, exprime peu ses affects : 2 Jalousie : soupçonne sa compagne d’infidélité : 2

2- Quel trouble de la personnalité doit-on soupçonner ? Trouble de la Personnalité Paranoïaque : 4

3. Quels sont les risques ? Dépression : 1 Dégrdation du statut professionnel, isolement : 1

4. Thérapeutique Psychothérapie cognitive et comportementale : le patient doit apprendre à mieux connaître et exprimer son affectivité et il doit travailler sur ses schémas cognitifs : peur d’être dévalorisé, humilié, rejeté, nécessité de s’imposer aux autres. Il doit s’habituer à la critique, relativiser l’attitude des autres, revenir sur certains événements du passé. Il doit réfléchir sur les conséquences de ses comportements. D’une façon générale, thérapie d’affirmation de soi et d’netraînement à l’habileté sociale : 2

Collège des Enseignants de Psychiatrie – Université Paris Descartes CAS CLINIQUE N° 5 Madame Josyane Q., 45 ans, consulte parce qu’elle traverse une crise difficile avec son mari qui menace de la quitter si elle n’abandonne pas son travail. Cette agréable personne, élégante et jolie, extravertie, exprimant facilement des émotions rapides et superficielles, est vendeuse dans un magasin de luxe du quartier de la Madeleine à Paris. Très à l’aise dans ce petit monde élégant, elle y diffuse tous ses charmes, heureuse de plaire aux uns et aux autres, se faisant admirer, attirant l’attention. Séduisant ses clients, facilement dupée par des hommes qui lui promettaient une existence aisée, elle a vécu plusieurs aventures, plus ou moins investies, que son époux a fini par soupçonner. Il en est résulté des scènes de ménage violentes et théâtrales, puis geste suicidaire bénin mais impulsif. A l’examen, la patiente explique mal ses gestes et sa situation, demeurant floue, imprécise, peu sincère. 1. Quels sont les symptômes de personnalité ? 2. Quel trouble de la personnalité doit-on soupçonner ? 3. Quels sont les risques ? 4. Quelles thérapeutiques doit-on envisager ?

1. Principaux sympômes de personnalité. Expression émotionnelle rapide, superficielle, changeante : 2 Cherche à attirer l’attention : 2 Attitude de séduction sexuelle et provocante : 2 Suggestibilité : 2 Expression subjective, floue et imprécise ; manque de sincérité : 2

2 .Quel trouble de la personnalité doit-on soupçonner ? Trouble de la Personnalité Histrionique : 4

Divorce, existence instable, isolement : 1 3 . Quels sont les risques ? Dépression : 1 Divorce, existence instable, isolement : 1

4 - Quelles thérapeutiques doit-on envisager ? Traitement antidépresseur : 2 Thérapie Cognitive et Comportementale : 2 Il s’agit de mieux identifier les affects, et de les rattacher aux schémas cognitifs : désir de plaire, désir de s’affirmer, de se faire admirer. Il faudra trouver des comportements alternatifs.

CAS CLINIQUE N° 6 Monsieur Christian C., 52 ans, est professeur de mathématiques dans un lycée. Il consulte parce qu’il éprouve de grandes difficultés à corriger les copies de ses élèves. Il y passe trop de temps, s’attarde sur des détails, vérifier plusieurs fois. Il a peur d’avoir fait des erreurs. Il a le souci de la règle, de l’honnêteté. Il vit seul, ayant très peu d’amis, entretenant avec ses voisins des relations aimables mais distante. Il n’envisage pas de nouer la moindre relation sociale, ni sentimentale, n’exprime pas de manque affectif. Il est curieux du domaine scientifique, se documente par internet, accumule des revues qu’il a du mal à ranger. Il n’arrive pas à jeter ses vêtements usagés. Il reconnaît mener une existence monotone et parfois ennuyeuse. Dans la discussion, il est aimable, très bien élevé, mais têtu, ergoteur, discutailleur, rentre dans les détails. Remet en question le traitement. 1 - Quels sont les symptômes de personnalité ? 2 - Quel trouble de la personnalité doit-on évoquer ? 3 - Quel traitement psychotrope peut-on envisager ? 4 - Quelle psychothérapie semble indiquée ?

Symptômes de personnalité : Attache trop d’importance aux détails, perfectionniste, vérificateur : 2 Scrupuleux, attaché à la règle, à la morale : 2 Dévotion au travail, aux dépens de la vie sociale et amicale : 2 Rétention des affects, expression froide : 2 A du mal à jeter les objets usagés : 2 Têtu, ergoteur, réticent : 2

Quelle est la personnalité ? Personnalité obsessionnelle compulsive : 4

Quel traitement psychotrope ? Traitement antidépresseur : fluoxétine, paroxétine, sertraline, clomipramine, vinlafaxine : 2

Quelle psychothérapie ? Thérapie cognitive et comportementale : le patient doit recherche et identifier ses affects, mieux les exprimer et les partager. Il doit s’exposer et s’habituer à l’imperfection, s’exposer à la fréquentation des autres, s’obliger à des loisirs partagés : 2