Douleurs rachidiennes et radiculaires Frédéric LAVIE, CHU de Bicêtre Université Paris-Sud

Douleurs rachidiennes Motif fréquent de consultation chez le généraliste ou le rhumatologue. « Chacun a eu ou aura mal au dos une fois dans sa vie ». Problème de santé publique.

Interrogatoire Mode de début. Caractériser la douleur +++ Chercher des signes fonctionnels associés. Chercher une radiculalgie associée. Efficacité des traitements utilisés. Antécédents personnels.

Mode de début Traumatisme? Faux mouvement? Accident du travail? TV ostéoporotique ou suspect. Faux mouvement? Hernie discale évoquée. Accident du travail? Facteur péjoratif. Survenue progressive?

La douleur Topographie. Horaire. Intensité. Retentissement fonctionnel.

Topographie Topographie rachidienne: Cervicale, Dorsale, Lombaire, ou diffuse. Attention aux douleurs viscérales projetées: Fissuration d’anévrysme aortique = douleur dorsale ou lombaire. Pancréatite = dorsalgie. Quelle région anatomique est lésée? Disque, articulaires postérieures, muscles, peau…

Horaire Ancienneté. Continue ou par poussées ? Impulsivité? Récente : < 3 mois Chronique : > 3 mois Continue ou par poussées ? Impulsivité? Douleur mécanique ou inflammatoire? (orientation Δg +++)

Horaire La douleur inflammatoire (infection, tumeur, rhumatismes inflammatoires): Horaire nocturne ou matinal. Réveils nocturnes. Raideur matinale. La douleur mécanique (hernie discale, arthrose postérieure, traumatisme): Diurne. Liée aux mouvements et à la pression. Calmée par le repos.

Intensité Donnée subjective multifactorielle : Intensité objective de la douleur. Histoire douloureuse du patient. Contexte socio-culturel. Vécu psychologique du patient. Facteurs génétiques. Echelle Visuelle Analogique. Ligne droite de 100 mm bornée par « absence de douleur » et « douleur maxi imaginable ».

Retentissement fonctionnel Activités quotidiennes. Arrêts de travail. BASFI dans les SPA.

Signes associés En faveur d’une spondylodiscite: Fièvre, frissons, infection associée, porte d’entrée. En faveur d’une néoplasie: Altération de l’état général, antécédent néoplasique. En faveur d’une spondylarthropathie: Antécédents de psoriasis, diarrhée, uréthrite, orteil en saucisse, talalgie.

Radiculalgie associée A rechercher systématiquement. Présence = recherche systématique: Compression médullaire Queue de cheval. Mêmes étiologies que les douleurs rachidiennes simples.

Traitements ? Antalgiques: quel pallier ? AINS ? Antibiotiques ? Corticoïdes, Infiltrations ? Traitements anti-ostéoporotiques ? Kiné, manipulations ? Chirurgie ?

Antécédents personnels Antécédents infectieux. Antécédents néoplasiques. Rachialgies chroniques mécaniques. Rhumatisme inflammatoire chronique. Facteurs de risque d ’ostéoporose. Antécédents de fracture ostéoporotique.

Examen clinique Inspection. Palpation. Mobilisation. Recherche de signes associés.

Inspection Cassure Attitude antalgique Raideur (notamment rachis cervical).

Palpation Percussion des épineuses. Palpation des masses musculaires paravertébrales: recherche d ’une sonnette. Palpation de la peau en regard: pincé-roulé.

Mobilisation Antéflexion / Extension / Inflexion latérale. Mesures: Occiput-mur Menton-sternum Ampliation thoracique Distance mains-sol Indice de Schöber SPA

Indice de Schöber

Syndrome Rachidien

Signes associés Examen neurologique ++++ Aires ganglionnaires, seins, thyroïde, prostate. Examen cardiovasculaire, pulmonaire et abdominal. Examen des hanches et des sacro-iliaques. Examen cutané (psoriasis).

Cervicalgies Cervicalgies mécaniques. Cervicalgies inflammatoires.

Cervicalgies mécaniques Cervicarthrose. Cervicalgies d'origine discale ou communes.

Cervicarthrose 50% des individus après 40 ans. Douleurs chroniques. Pas de FD. Cellulalgie: pincé-roulé. Raideur +/- radiculalgie (NCB). Localisation fréquente : C5-C6. Diagnostic : radiographies.

Cervicalgies communes Survenue brutale. Parfois FD. Impulsivité +/- radiculalgies (NCB) Raideur. Diagnostic: parfois pincement discal.

Cervicalgies inflammatoires Les cervicalgies d'origine tumorale. Spondylodiscite infectieuse cervicale. Cervicalgies au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques (PR, SPA). Cervicalgies d'origine microcristalline. Cervicalgies extra-rachidiennes (ORL).

Dorsalgies Dorsalgies mécaniques. Dorsalgies inflammatoires.

Dorsalgies mécaniques Tassement vertébral ostéoporotique. Contexte: trauma léger, ostéoporose connue, facteurs favorisants… Absence d ’atteinte neurologique. Diagnostic radiologique. Evolution favorable. Dorsalgie disco-vertébrale. Discarthrose.

Dorsalgies inflammatoires Spondylodiscite infectieuse: fièvre, porte d ’entrée. Diagnostic: Rx, IRM +++, Biopsie. Néoplasie +/- tassement. AEG, adénopathie, tumeur primitive. Spondylarthrite ankylosante (SPA). Atteinte viscérale.

Lombalgies Lombalgies mécaniques. Lombalgies inflammatoires.

Lombalgies mécaniques Lumbago (atteinte discale). Fréquence +++ Facteur déclenchant, impulsivité. Evolution favorable. Tassement vertébral ostéoporotique. Idem rachis dorsal. Arthrose articulaire postérieure.

Lombalgies inflammatoires Spondylodiscite infectieuse Atteinte néoplasique +/- tassement Myélome. Métastases de tumeurs solides. SPA. Lombalgies de cause extra-rachidiennes (colique néphrétique).

Radiculalgies Interrogatoire. Examen clinique. Principaux diagnostics étiologiques.

Interrogatoire Mode de début. Topographie de la douleur +++ Horaire de la douleur +++ Signes fonctionnels associés. Efficacité des traitements utilisés. Antécédents personnels.

Radiculalgie du membre inférieur Sciatique. Cruralgie.

Sciatique Atteinte des racines L5 et ou S1. Trajet commun : fesse, face postérieure de cuisse et du mollet. Trajet L5 : dos du pied, gros orteil, anneau autour de la cheville. Trajet S1 : talon, plante et bord externe du pied. Origine rachidienne +++

Signes de conflit disco-radiculaire

Sciatique L5

Sciatique S1

Cruralgie Atteinte des racines L3 et / ou L4. Trajet commun: Face antérieure de cuisse. Parfois : irradiation à la crête tibiale. Attention: toujours évoquer une cause extra-rachidienne (abcès, hématome du psoas, tumeur pelvienne…).

Radiculalgie du membre supérieur Névralgie cervico-brachiale. C5: deltoïde, face antérieure du bras. C6 : face externe de l ’avant-bras, pouce et index. C7 : face postérieure du bras, de l ’avant-bras et majeur. C8 : face interne de l ’avant-bras et auriculaire.

Examen clinique Examen neurologique. Examen du rachis. Recherche d ’une atteinte radiculaire. Recherche d ’une compression médullaire. Recherche d ’un syndrome de la queue de cheval. Examen du rachis. Signes associés.

Atteinte radiculaire Déficit sensitif dans le territoire de la racine douloureuse. Déficit moteur dans le territoire de la racine douloureuse. Abolition d’un réflexe ostéo-tendineux (ROT).

Territoires sensitifs C5 région deltoïdienne C6 face externe bras et avant-bras jusqu'au pouce C7 face postérieure bras, avant-bras et main avec 2 et 3ème doigts C8 face interne avant-bras, 2 derniers doigts D1 face interne du bras L3 face antérieure de cuisse L4 face antéro-interne de cuisse et de jambe L5 face externe de jambe, dos du pied, gros orteil S1 face postérieure de cuisse et jambe, plante du pied, 5ème orteil

Territoires moteurs C5 abduction de l'épaule C6 biceps, brachial antérieur, long supinateur C7 extension avant-bras, poignet, et doigts C8 muscles intrinsèques de la main D1 flexion doigts, muscles intrinsèques L3 extension jambe, psoas L4 flexion dorsale du pied (jambier antérieur) L5 Moyen fessier, ECO, EPGO, PL, JA S1 flexion palmaire du pied

ROT C5 bicipital C6 stylo-radial C7 tricipital C8 cubito-pronateur L3 rotulien L4 S1 achilléen

Recherche compression médullaire En cas d’atteinte radiculaire dorsale ou cervicale. Recherche hypoesthésie sous-lésionnelle. Recherche syndrome pyramidal sous-lésionnel.

Syndrome pyramidal Déficit moteur en territoire sous-lésionnel. ROT vifs, diffusés, polycinétiques, élargissement de la zone réflexogène, trépidation épileptoïde. RCP en extension.

Syndrome de la queue de cheval Devant une atteinte des racines lombaires. Anesthésie en selle. Troubles vésico-sphinctériens (rétention). Anérection.

Signes associés Radiculalgies cervicales: Radiculalgies lombaires: Examen ORL, aires sus-claviculaires. Attention au Sd de Pancoast Tobias. Radiculalgies lombaires: Cruralgie: touchers pelviens +++ Sciatique: mobilisation de hanche, palpation des pouls, examen des sacro-iliaques.

Etiologies Les radiculalgies communes par hernie discale. Causes infectieuses: épidurites, radiculites. Causes néoplasiques: épidurites, tassements vertébraux. Causes extra-rachidiennes.