Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines Quelles implications pour les PED?: cas du Niger TARV: Recommandations OMS 2013

Journée ESTHER OBJECTIFS Rappel sur les nouvelles orientations Recommendations clés – Adultes, Pediatriques,Femmes enceintes Focus sur les femmes enceintes Implications sur le S&E, Priorités de recherche 2013 WHO consolidated Guidelines

Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines Couverture ARV au plan mondial en Fin 2011: 57%; Mediane des CD4 << 350 en PED au début des ARV ; Objectif OMS/ONUSIDA pour 2015: 15 millions de personnes sous ARV; Rarété des ressources++; Faiblesse des systèmes de santé des PED. contexte

Journée ESTHER Bon progrès dans la réduction des infections infantiles 2001: ~550, : ~430, : ~330, : Plan Global avec objectif 40,000 40,000 infections infantiles Gaps:Accès ARV; TARV pour les personnes éligibles; ARV pendant lallaitement; rétention en matière de soins à travers la cascade de la PTME, le diagnostic précoce de l'enfant, la détermination du statut final de l'infection du nourrisson Progrès et Barrières dans la couverutre de la PTME et Réduction Infections Infantiles

Journée ESTHER Directives OMS 2013 ARV (Enfants, Adolescents, Adultes, femmes enceintes, Populations clés) Que faire? (quand démarrer ou switcher, Comment assurer le suivi Quel régime utilisé, co-morbidités) Comment le faire? (diagnostics, Offre de services) Comment décider? (prioritisation, équité et éthique, M&E) Clinique Programmatique Operationnel

Journée ESTHER Le continuum des soins Quand démarrer Réponse TARV Quand switcher Avec quoi witcher Toxicité Gestion toxicités et autres complications Bilan Initial Gestion co- infections Diagnostic et TTT IOs Prévention chez VIH positifs Prévention chez VIH négatifs Retention Task Shifting Intégration Décentralisation Participation communautair e Test VIH Soins généraux et Prévention VIH Initiation TARVSuivi2ième ligne3ième ligne Avec quoi démarrer Operational and service delivery Adhérence

Journée ESTHER Quand démarrer les ARV: Principaux Scenarios Recommended since 2002 CD4 200 CD TB/HIV HBV/HIV CD Expanded CD4 independent conditions CD4 500 Test and treat All HIV+ Estimation des patients éligbles pour le TARV(millions) Dans les pays à ressources limitées en m 15m 23m 26m 32m ART regardless of CD4 count for: - HIV-SD couples Pregnant women TB/HIV HBV/HIV

Journée ESTHER Population cible Quand démarrer le TARV Guides TARV2010Guides TARV 2013 HIV+ asymptomatique CD4 350 cellules/mm 3 CD4 < 500 cellules/mm 3 (CD4 350 cellules/mm 3 en priorité) 1 HIV+ symptomatique Stade clinique 3 ou 4 indépendamment des CD4 Sans changement HIV+ femme enceinte et allaitante CD4 350 cellules/mm 3 ou Stade clinique OMS 3 ou 4 Initier le TARV pour tous les patients, indépendamment des CD4 ou du stade clinique OMS ( Arrêt ou poursuite: décision natioanale) Co-infection HIV/TB ARV- naifs Présence TB active, indépendamment des CD4 Sans changement HIV+ Couples discordants Recommendation non formulée Indépendamment des CD4 ou du Stade clinique OMS Enfants et adolescents Traiter <2 ans Traiter <5 ans, enfants en priorité

Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines TARV: Principes clés et recommandations Initiation précoce du TARV (Avantages :clinique, prévention ; impact individuel et communautaire) Démarrer TARV si CD4 <500 cellules/mm 3 Priorité si CD4 <350 cellules/mm3 (Moyenne CD4 à linitiation:214/mm3 au Niger) Privilégier les 1ere et 2ième lignes en prise simplifiée et mieux tolérées Traitement optimal des principales co-morbidités Surveillance de léfficacité du TARV incluant lutilisation de la CV TDF+3TC (or FTC) + EFV Comme 1ere ligne de préférence

Journée ESTHER Couverture TARV: seulement 28% Faiblesse PEC des EID Retention des enfants dans le continuum des soins et sous ARV:defi Fourniture de regimes de traitements ARV efficaces pour la reduction de la CV et la progression de la maladie Harmonisation avec les régimes ARV utilisés pour les adultes Disponibilité limitée des formulations pédiatriques Situation PEC des enfants

Journée ESTHER Traiter tous les enfants de moins de 5ans indépendamment des CD4 du stade clinique pour faciliter le passage à léchelle du TARV pédiatrique Initier chez les enfants de moins de 3ans les régimes comprenant le LPV/r si faisable sinon utilser la NVP Aligner le traitement et la gestion de la toxicité sur ceux de ladulte. Directives 2013-enfants

Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines Evolution des protocoles ARV de lOMS dans le cadre de la PTME Semaines AZT; AZT+ 3TC, ou SD NVP AZT jusquà 28 semaines + SD NVP AZT jusquà 28 Semaines + SD NVP +AZT/3TC 7 jours Option A (AZT +NVP au Bébé); Option B (triple ARVs) (Changment TARV; Option B et B+) TARV CD4 <200 TARV D4<350Increase adult threshold to 500 (launch July 2013)

Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines Bénéfique pour la santé maternnelle, prevention des infections chez lenfant et le partenaire Traitement prophylactique vs. traitement à vie Accès au taux de CD4; détermination de l éligibilité Besoin de régimes simplifiés et dalgorithmes Harmonisation avec les régimes ARV des adultes Tolérance des traitements pendant la grossesse et lallaitement Retention et suivi régulier des patients Surveillance efficacité du traitement et accès à la CV Principales conclusions pour le traitement et soins des femmes enceintes et allaitantes

Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines Mise à jour OMS: Utilisation de lEFV pendant la grossesse (Juin 2012) Mise en évidence de la tolérance de lEFV pendant la grossesse Avantage sur la NVP sur le plan porgrammatique Possibilité dune prise journalière: TDF/3TC(FTC)/EFV Harmonie avec la 1ière ligne chez ladulte Diminution du coût Quel traitement initier chez la femme enceinte?

Journée ESTHER Mettre toutes les femmes enceintes et allaitantes VIH+ sous ARV La question nest pas de savoir: quand commencer mais plutôt quand arrêter ou sil faut arrêter Avantages opérationnels et programmatiques du traitement ARV à vie des femmes enceintes et allaitantes(B+), particulièrment dans les situations suivantes: – Epidémie généralisées – Fertilité élevée(nécessité promotion de la PF) – Allaitement prolongé – Accès limité au CD4 pour déterminer léligibilité au TARV programmes nationaux doivent choisir B ou B+ Quand démarrer le TARV chez la femme enceinte et allaitante

Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines La recherche fondamentale et la recherche action pour combler les lacunes actuelles dans la base de données et d'évaluer l'évolution de la mise en œuvre des recommandations. Les questions clés comprennent: -Sécurité des ARV pour toutes les femmes enceintes et allaitantes et leurs nourrissons (issues de la grossesse, l'exposition du nourrisson pendant l'allaitement, résistance) -Détermination du taux de transmission précoce et définitif et la survie sans VIH -Comment améliorer l'observance aux ARV et la rétention dans les soins GAPs:recherche TARV pour toutes les femmes enceintes (1)

Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines Approches pour le suivi des résultats duTARV incluant efficacité/echec, toxicités à court et long termes; accès et utilisation de la CV Modèles de soins pour les femmes enceintes et en postpartum, les enfants exposés et leurs familles, intégration des ARV dans les sites PTME Impact du TRAV pour toutes les femmes enceintes sur la prévention (couples sérodiscordants, communauté) Impact du TARV pour toutes les femmes enceintes et allaitantes sur le système de santé GAPs: recherche TARV pour toutes les femmes enceintes (2)

Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines Atelier national de concertation pour la révision des protocoles Passage à léchelle de la PTME(651 sites fonctionnels/1169 soit 56%) Amélioration du système d'approvisionnement en médicaments, réactifs et consommables. Accélération du processus de délégation des tâches aux paramédicaux(projet AFD/ESTHER) Assurer l'accès aux soins aux sites périphériques(plan décentralisation PEC, stratégies dépistage et PEC psychosociale) Accélération du processus dintégration SR/VIH(cadre de concertation DSME/ULSS) Assurance de la qualité Mobilisation des ressources Quelle mise en oeuvre dans les PED: cas du Niger 1/5

Journée ESTHER Quelle mise en oeuvre dans les PED: cas du Niger 2/5 Seuil démarrage ARV: CD4 350 depuis 2009 Augmentation des nouvelles inclusions Augmentation du nombre de patients sous ARV 6445 à de 2009 à fin 2012 Enrôlement des patients à un stade précoce dans la PEC Démarrage à CD4500 pour certains groupes cibles: femmes enceintes, PS, couples sérodifférents, HSH

Journée ESTHER WHO consolidated Guidelines Principales orientations opérationnelles 3/5 Mise en oeuvre stratégie nationale du CDV: CDIS ++++ Parrainage ++ Décentralisation de la PEC +++ Interventions pour renforcer lobservance et la retention des patients Intégration et collaborations –SMI, TB et autres.

Journée ESTHER Quelle mise en oeuvre dans les PED: cas du Niger 4/5 Réduction de la transmission: enjeu pour le pays, persistance de la TME, faible réduction des nouvelles infections, taux élevé de séroprévalence chez certains groupes à risque(PS 17.03%, prisonniers 2.7%) Interêts TDF: bonne observance, coinfection VHB/VIH, anémie(switch AZT) mais toxicité rénale!! Utilisation peu documentée chez la femme enceinte et lenfant?

Journée ESTHER Quelle mise en oeuvre dans les PED: cas du Niger 5/5 Seuil CV<1000 copies: accès limité:un seul appareil fonctionnel avec pannes multiples. coût/efficacité? Stratall ANRS 12110/ESTHER): a cost-effectiveness analysis Option B+: option B toujours en vigueur(avec tridel), le task shiffting facilitera le passage à léchelle. PEC communautaire insuffisamment developpée.

Journée ESTHER Engagement des Partenaires Opportunité majeure pour leTME Développment des lignes directrices et leur vulgarisation Développement des principaux outils et lappui technique nécessaire Appui pour ladaption et la vulgarisation au niveau des Pays

Journée ESTHER Je vous remercie de votre aimable attention