Nouvelles Recommandations ARV OMS 2013: Rationnel, Attentes, Risques Pierre-Marie Girard Hôpital St Antoine IMEA ESTHER Dakar et Cotonou

Une démarche nécessaire (1) Accumulation de données nouvelles: Utilisation des ARV Nouvelles stratégies Emergence des comorbidités et leur déterminants Impact des ARV sur la transmission sexuelle du VIH

Une démarche nécessaire (2) Accumulation de données nouvelles: Notion de Charge virale communautaire Modélisation du traitement plus précoce En terme de contrôle de l’épidémie Cout/efficacité

WHO 2013 Consolidated ARV Guidelines (Children, Adolescents, Adults, Pregnant women, Key Populations) WHAT TO DO? (when to start or switch, how to monitor, which regimen to use, co-morbidities) Clinical HOW TO DECIDE? (prioritization, equity and ethics, M&E) Operational Programmatic WHO is currently in an advanced stage of developing the 2013 guidelines. What is new? First they are consolidated. Age groups, populations, but also 3 aspects… HOW TO DO IT? (diagnostics, service delivery)

General HIV care and prevention 41 systematic reviews along continuum of care HIV testing General HIV care and prevention Initiating ART Monitoring 2nd line 3rd line 1 Operational and service delivery 8 2 1 2 Initial assessment When to start ARV treatment response When to switch Adherence 2 Retention Management of co-infections 10 5 1 Task Shifting What to start with Toxicity What to switch to Screening and prophylaxis 6 Integration This is schematic of the structure of the guidelines using the continuum of care, with the distribution of commissioned PICO & modeling questions for the 2013 guidelines revision. Most of the PICOTs we commissioned relate to when to start, what to start, how to monitor for treatment response and toxicity, and when to switch HIV testing is covered by existing guidance, as is much of pre-ART and management of co-infections Prevention in positives 2 Decentralization Management of toxicities and other complications 1 Community engagement Prevention in negatives

Les Grandes Questions: “Big Issues” 2013 WHO consolidated Guidelines Les Grandes Questions: “Big Issues” Couverture ARV échelle monde (Fin 2011): 57% (certes des progrés ....mais tellement variables d’un pays à l’autre...) Mediane des CD4 << 350 en PED au début des ARV Bénéfice indiscutable de débuter quand CD4 < 350 mais incertain au delà de 350 (essais randomisés en cours: START, TEMPRANO) Essai HPTN 052 = 96% de diminution de transmission du VIH Selon OMS/ONUSIDA, l’objectif => 15 millions de personnes sous ARV est atteignable en 2015... Really ??

Une méthodologie adaptée Revue de la littérature Avis d’experts, multidisciplinaires, Nord-Sud Gradation du niveau de preuve Mise à disposition des sources

Un élargissement des indications des ARV: quelles attentes ? Diminuer la mortalité globale Diminuer la mortalité durant la première année des ARV: Evénements opportunistes avant la restauration immunitaire Syndrome d’immunorestauration Toxicité des ARV Réduire les nouvelles infections

Castelnuovo B et al, CID, 2009

Mortality rates, by current CD4 count Untreated HIV+ adults United Kingdom Côte d’Ivoire South Africa Mortality/100 PYrs, by current CD4 200-350 0.6 5.7 8.0 350-500 0.3 2.3 5.0 500-650 0.2 0.5 - Anglaret, IWHOD 2009 Badri, Lancet 2006 CHIC, AIDS 2007 (consistent with : Eurosida: Mocroft, Lancet 2003)

Anglaret X et al , Clin Infect Dis, 2011

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 1- Quel impact sur la couverture en ARV ? 2- Quel impact sur le traitement des patients les plus avancés ?

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 3- Risque d’augmentation des perdus de vue

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 4- Aggravation du déficit en ressources humaines

Lancet, 2010

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 4- Aggravation du déficit en ressources humaines 5- Aggravation des carences en suivi biologique

Faut-il redéfinir les modalités de suivi biologique ? Dépister VHB et/ou VHC selon épidémiologie locale et personnes concernées Comment faire au mieux sans suvi de la CV ? Quand demander une mesure de la CV si disponible ? Intervalles de suivi en fonction de l’ancienneté du traitement

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 4- Aggravation du déficit en ressources humaines 5- Aggravation des carences en suivi biologique 6- Augmentation des coûts: quels financements ?

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 7- Mise en cause du principe de gratuité pour tous ? - D’ailleurs est-il en place dans les pays qui l’ont adopté ? - Comment le maintenir ?

Primary reasons: Social (short of money, child care Work )

Virologic failure associated with poor adherence, OR : 3,06 ; p = 0,03 Le Meilleur de … l’IAC 2006 B. Hoen, G. Peytavin, F. Raffi, J. Reynes, V. Calvez, V. Ferré 23/150 (16 %) poor adherence Virologic failure associated with poor adherence, OR : 3,06 ; p = 0,03 Two main factors associated with poor adherence : Disclosure of HIV infection to relatives OR : 0,1 ; p = 0,04 Self funded ARV regimen OR : 13 ; p = 0,02 CID, 2007

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 8-Un risque d’aggravation des inégalités ?

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ? 8-Et si le mieux était l’ennemi du bien ? 72% (95% CI 60 - 84) 40% (95% CI 26 55) 25% (95% CI 13 37) Tested HIV+ CD4 measurement Eligible for ART Start of ART 100% Results from meta-analysis of six studies covering the period from HIV testing to start of ART in SSA Mugglin et al, 2012

Objectifs de l’atelier: Adapter, diffuser et appliquer les recommandations OMS 2010 SP Eholié, PS Sow, PM Girard Le bon usage des antirétroviraux Conclusion du Vème atelier RESAPSI/IMEA Sur les recommandations OMS 2010

Objectifs * Objectif principal * Objectifs spécifiques  Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques et définir des perspectives d’adaptation et de mise en œuvre des recommandations OMS 2010   * Objectifs spécifiques ● Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques actuellement appliqués dans les différents pays africains ● Exposer les schémas thérapeutiques et prophylactiques OMS 2010 et les modèles appliqués dans les pays du Nord ● Définir les perspectives de mise en œuvre des recommandations

Résultats attendus 1) Schémas thérapeutiques et prophylactiques actuels revus 2) Nouvelles recommandations de l’OMS, analysées et adoptées 3) Perspectives de mise en œuvre déterminées 4) Rapport de synthèse des travaux de l’atelier disponible et diffusé

Déroulement pratique de l’atelier * Durée 2 jours ½ * 70 participants: 29 pays, 26 africains + Belgique, France, Suisse * Exposés de clarification (n=12) * Travaux de groupes dirigés par des facilitateurs: - Groupe 1: stratégies thérapeutiques HIV-1; - Groupe 2: cas particuliers HIV-2, HIV-D, VIH/TB, VIH/HVB, femmes enceintes, effets secondaires, prophylaxie post exposition (PEP) - Groupe 3: pédiatrie et PTME (PMTCT) - Questions transversale subsidiaires: prophylaxie pré-exposition (PrEP), rétention, mise en œuvre des recommandations 2010 -Documentation disponible pour travaux de groupe * Restitution des travaux de groupe en plénière à J3