Les bactéries émergentes hautement résistantes aux ATB (BHR). N. Floret Formation des représentants des usagers, Besançon, le 8 juin 2013

Menace largement médiatisée

Préambule C’est quoi une bactérie ? Ce sont des êtres vivants ubiquitaires. On en trouve dans l’environnement et chez les êtres vivants. Toutes les bactéries sont-elles dangereuses pour l’homme ? NON

Bactérie et homme ont un comportement indépendant l’un de l’autre. CHEZ L’HOMME : COMMENSALES PATHOGÈNES SAPROPHYTES Bactérie et homme ont un comportement indépendant l’un de l’autre. Présence complètement inoffensive et même utile ! Bactérie vivant nécessairement au contact d’un hôte. Pouvoir pathogène SPÉCIFIQUES OPPORTUNISTES Pouvoir pathogène en cas de déficience de l’hôte

Je supprimerai bien cette dia du coup… Diapositives empruntées à Thomas Hindré Laboratoire Adaptation et Pathogénie des micro-organismes. Grenoble 10 fois plus de bactéries dans le tube digestif que de cellules dans l’organisme = 1014 bactéries (cent mille milliards).

Et dans tout ça…les BHR.. C’est quoi ? (1) Est-ce une nouvelle bactérie ? NON C’est quoi alors ? Ce sont des bactéries commensales du tube digestif, mais qui ont développé de nouveaux mécanismes de résistance aux antibiotiques. Pourquoi sont-elles inquiétantes ? Je simplifierais le message pourquoi sont-elles inquitétante Ces bactéries sont des êtres vivants qui évoluent continuellement sous l’influence de contraintes extérieures. Parmi ces contraintes, la pression de sélection exercée par les antibiotiques joue un rôle majeur. Sous cette pression, certaines de ces bactéries se défendent en développant des mécanismes de résistance. Ce faisant, elles deviennent résistantes à des antibiotiques auxquels elles étaient jusque-là sensibles.

Pour se protéger des antibiotiques les bactéries développent des mécanismes de résistance = SYSTEME DE DEFENSE Les mécanismes de résistance peuvent s’accumuler, les bactéries deviennent alors multi-résistantes aux ATB : ce sont les BMR.

En utilisant les ATB, on sélectionne les bactéries résistantes. Céline Bouvier-Slekovec

En Europe, on estime que 25000 décès par an sont liés à des infections à des BMR ayant débouché sur une impasse thérapeutique. Source : ECDC/EMEA Joint Technical Report. The bacterial challenge: time to react. 2009 EMEA/576176/2009. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2009/11/WC500008770.pdf. Celle-ci aussi, on a expliqué plus haut ce que c’était

Qu’est-ce qu’une BHR ? (2) Qu’est-ce qui les distingue des BMR ? Les BMR sont des bactéries multi-résistantes aux ATB. Elles sont largement d’ores et déjà « implantées » tant en ville qu’à l’hôpital. Exemples : SAMR (bactérie hospitalière), EBLSE (en ville et à l’hôpital) ... Le BHR sont des BMR également mais à la différence des BMR, ces bactéries sont ÉMERGENTES et tout l’enjeu est de maîtriser leur diffusion à l’hôpital et en ville.

Tous les pays sont concernés plus ou moins fortement. % souches de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes 2009 2010 2011 http://www.institutmauricerapin.org/docs/7-VAUX2012.pdf Tous les pays sont concernés plus ou moins fortement. Ces bactéries ne connaissent pas de frontières !

Quel est le risque sanitaire ? Ces BHR sont majoritairement importées en France métropolitaine à l'occasion de rapatriement sanitaire de patients en provenance de l'étranger, leur émergence et leur diffusion sont facilitées en France par deux phénomènes : l’usage excessif des antibiotiques à l’hôpital et en ville, la transmission croisée de ces bactéries liée au respect insuffisant des règles d’hygiène de base. Quels sont les risques ? Ces BHR ne sont ni plus virulentes (elles ne donnent pas de tableau clinique plus grave) ni plus pathogènes (elles ne donnent pas plus d’infection) que leurs homologues sensibles. Dans la plupart des cas, la résistance aux ATB n’émerge pas directement chez les bactéries pathogènes. Dans un avenir proche, le risque est de voir diffuser les mécanismes de résistance parmi les bactéries responsables d’infection. La conséquence est qu’en cas d’infection, cette dernière est plus difficile à traiter car l’arsenal thérapeutique disponible est restreint et le risque d’impasse thérapeutique majeur. Le risque in fine est le retour à l’ère pré-ATB.

Quelle est la situation épidémiologique en France ? Bilan au 1er avril 2013 Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 1er avril 2013, selon la mise en évidence ou non d’un lien avec un pays étranger (N=482). Le nombre de cas augmente constamment depuis 2010. On observe également une augmentation des cas sans lien avec l’étranger! http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infections-associees-aux-soins-IAS/Enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-EPC/Episodes-impliquant-des-enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-en-France.-Situation-epidemiologique-du-1er-avril-2013

J’enlèverai cette dia http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infections-associees-aux-soins-IAS/Enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-EPC/Episodes-impliquant-des-enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-en-France.-Situation-epidemiologique-du-1er-avril-2013

Quels sont les points critiques ? Contamination de l’environnement +++ Mésusage des ATB Sélection de souches résistantes Transmission croisée Rapatriement sanitaire Diffusion Patient à risque d’être colonisé par une BHR

Quels sont les enjeux finalement ? PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE : Souches importées de l’étranger où la prévalence du portage dans la population hospitalisée peut être importante. Émergence et diffusion en France : transmission croisée aux seins des services, mésusage et sur-usage des antibiotiques (hôpital et ville). RISQUES : Diffusion de la résistance à d’autres espèces pathogènes, Impasse thérapeutique, Retour à l’ère pré-antibiotique. ENJEUX : TOUT LE MONDE EST CONCERNE (les ATB, c’est pas automatique, dés fois c’est pratique, parfois c’est toxique et dramatique) Maîtrise de la diffusion de ces BHR Préservation de l’arsenal thérapeutique Nécessaires pratiques professionnelles et une organisation ad hoc

Quels sont les moyens de prévention ? Quels sont les moyens pour prévenir l’émergence de ces BHR ? Politique de juste usage des ATB : utilisation rationnelle et raisonnée des antibiotiques Quels sont les moyens pour maîtriser la diffusion de ces BHR ? Identification des patients à risque Lutte contre le péril fécal Prévention de la transmission croisée : Hygiène des mains Gestion des excrétas Respect des précautions complémentaires d’hygiène Communication et sensibilisation des professionnels et des usagers

De quels outils dispose-t-on ? Quels outils sont disponibles pour prévenir l’émergence et maîtriser la diffusion des BHR ? Différents outils ont été développés, d’autres sont en cours de finalisation. Ce sont : Au niveau ES : un plan local de maîtrise d’une épidémie une organisation permettant le repérage lors de réhospitalisation de sujets à risque (patient colonisé/infecté, patient ayant en contact avec un patient colonisé/infecté) Au niveau régional : un plan régional de maîtrise d’une épidémie en cours de validation pour organiser la réponse au niveau régional des documents d’information pour sensibiliser les professionnels et les usagers.

http://projet.chu-besancon.fr/rfclin/alertes/kpc/INFOS-EPC-ERG.pdf http://projet.chu-besancon.fr/rfclin/guiderfclin/fiches_techniques/INFO-semaine-securite-patient_2012.pdf

Quelles sont les autres pistes ? Que peut-on faire de plus ? Mettre à disposition des ES une fiche de transfert pour tracer l’information en cas de transfert des patients à risque  RFCLIN Formaliser un document d’informations spécifique pour les usagers  RFCLIN + représentant des usagers Poursuivre les campagnes d’informations  RFCLIN Interroger les ES pour connaître l’organisation mise en place pour la gestion de tel pathogène  Représentant des usagers Encourager les usagers à signaler toute hospitalisation récente à l’étranger (< 1an) et toute notion de portage  RFCLIN + représentant des usagers

Conclusion Nombre d’épisodes encore limité en France en comparaison à d’autres pays. Tendances récentes confirment une progression des épisodes signalés sans lien avec un pays étranger Mobilisation de tous : Professionnels Usagers Nouveau challenge dans une optique de préservation de l’arsenal thérapeutique Impératifs pour la prévention de la transmission croisée : Anticiper et organiser le repérage et les modalités de prise en charge Partager les informations, communiquer Être super réactif : respect +++ des précautions d’hygiène