TUMEURS SECONDAIRES DU RACHIS Diagnostic, indications et techniques thérapeutiques

Métastases rachidiennes: -> évolution des cancers systémiques -> lymphomes non hodgkiniens Incidence estimée: -> 5% - 20% -> Cobb (1977) suivi de 12000 K sein 2467 (19,7%) développent métastase radiologique 2,4% présenteront des signes neurologiques

ORIGINES DES METASTASES RACHIDIENNES

ANATOMOPATHOLOGIE Cervicale Dorsale Lombo-sacrée 15% 60% 25% Os + épidurale Os pur Epidurale pure Intradurale 83,5% 10,3% 5% 1,2% 17% de localisations métastatiques rachidiennes multiples

OU L ’ON RECADRE LE PROBLEME DES METASTASES VERTEBRALES Événement majeur et péjoratif dans l ’évolution de la maladie Survie moyenne après traitement d ’une métastase spinale: 6 à 15 mois 50% des patients décèdent avant le 3ème mois suivant le diagnostic Moins de 20% des patients survivent au delà de 12 mois La survie moyenne en cas de méta spinale de K bronchique: 60 jours K rein: 4 mois K sein 8,4 mois K prostate 13 mois Hémopathies 88 mois

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC Révélatrice d ’un cancer inconnu: 50% des compressions médullaires hospitalisées en neurochirurgie 7,5% des patients révèlent une métastase rachidienne avant le cancer primitif Dans l ’évolution d ’un cancer systémique connu et suivi DOULEUR: 96% rachidienne, inflammatoire, exquise, impulsive radiculaire précède en moyenne les signes neurologiques de 7 semaines

Tableau de compression médullaire ou de la queue de cheval CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC DEFICIT NEUROLOGIQUE Classification de White (1971) 1: marche possible 2: mouvements segmentaires, marche impossible 3: aucun mouvement possible Tableau de compression médullaire ou de la queue de cheval

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC Au moment du diagnostic: 35% restent autonomes 50% déficit incomplet marche impossible 15% para ou tétraplégies complètes

DIAGNOSTIC D’ UNE METASTASE RACHIDIENNE 1: le contexte carcinologique 2: les radios standard quand clinique franche: 84% de Rx standard positives -> signes d ’ostéolyse (vertèbre borgne ou fantôme) -> fracture pathologique (30%) -> ostéocondensation 3: L ’IRM rachi-médullaire -> lésions d ’ostéolyse: hypoT1 hyperT2 -> extension verticale et horizontale des lésions -> coulée épidurale

-> multiplicité des lésions spinales -> différencier fracture pathologique et fracture porotique 4: Le scanner vertébral -> plus à visée décisionnelle que diagnostique -> apprécier l ’état osseux avant geste agressif mur postérieur avant VTP pédicules avant ostéosynthèse postérieure 5: L ’artériographie rachi-médullaire -> toujours à visée pré-thérapeutique repérage de l ’artère d ’Adamkiewicz embolisation avant chirurgie (rein)

6 La biopsie vertébrale diagnostic incertain métastases diffuses avec primitif inconnu 7 La scintigraphie osseuse dépistage plus que diagnostic

TRAITEMENT: LES OBJECTIFS TENTATIVE DE HIERARCHISATION 1 Permettre aux patients de « mourir » sur leurs jambes assurer la décompression durable de l ’axe médullaire 2 Résoudre les problèmes de douleurs immobiliser les fractures et microfractures métastatiques 3 Restaurer et assurer la stabilité du rachis stabiliser et consolider le rachis fragilisé par la méta 4 Respecter la survie courte de ces patients solutions rapides pour sorties rapides

TRAITEMENT: LES OBJECTIFS TENTATIVE DE HIERARCHISATION 5 Traiter le problème carcinologique impossible par la chirurgie seule 6 Penser aux coûts humains et économiques développer les alternatives à la chirurgie

TRAITEMENT: LES MOYENS 1 LA CHIRURGIE -Décompressive simple: laminectomie dorso-lombaire efficacité? -Décompressive et stabilisatrice: laminectomie+ostéosynthèse dorso-lombaire corporectomie cervicale+ greffe (os-ciment)+ ostéosynthèse - Carcinologique: vertébrectomie totale en 2 temps vertébrectomie totale en 1 temps (Roy-Camille)

TRAITEMENT: LES MOYENS 2 LA RADIOTHERAPIE longtemps considérée comme incapable d ’assurer rapidement une fonte tumorale et coupable d ’entraîner un œdème médullaire réactionnel Développement de la radiothérapie flash à fortes doses quotidiennes 5Gy/jour 3 jours; arrêt 4 jours; 3Gy:jour 5 jours (30Gy) Sous corticothérapie à fortes doses Sous couvert surveillance neurologique Ou radiothérapie classique en complément d ’un traitement chirurgical

TRAITEMENT: LES MOYENS 3 LA CHIMIOTHERAPIE- L ’HORMONOTHERAPIE pour les tumeurs chimiosensibles ou hormonodépendantes presque toujours traitement de complément

TRAITEMENT: LES MOYENS 4 LA VERTEBROPLASTIE ACRYLIQUE PERCUTANEE utilisée par Lapras dès 1988 traitement de choix des lésions corporéales vertébrales très efficace sur la douleur (immobilisation des microfractures) effet cytotoxique d ’origine thermique renforce le pilier vertébral antérieur-> effet de stabilisation peu coûteuse et hospitalisation courte

TRAITEMENT: LES MOYENS 5 LA THERMOABLATION 6 LES ALCOOLISATIONS RADICULAIRES 7 CONTENTION ORTHOPEDIQUE

TRAITEMENT: LES INDICATIONS 1 Les métastases spinales asymptomatiques, de découverte systématique ou paucisymptomatiques - rarement des indications chirurgicales - sauf pour des raisons carcinologiques prouvées cancer thyroïdien cancer du sein (si méta unique) -> Chirurgie carcinologique le grand jeu - sauf lorsque l ’instabilité induite est manifeste - traitement oncologique

TRAITEMENT: LES INDICATIONS 2 Les métastases corporéales pures et douloureuses - vertébroplastie percutanée si pas de collapsus corporéal complet si encore un semblant de mur postérieur - en cervical: corporectomie-greffe-ostéosynthèse - et toujours un complément radiothérapique

TRAITEMENT: LES INDICATIONS 3 Les métastases corporéo-épidurales avec signes neurologiques incomplets. Elles sont toujours douloureuses C ’est LA compression médullaire du Vendredi 18heures, rentrée en médecine le Lundi! (Aucune étude n ’explique cette aggravation rituelle du Vendredi vers 16 heures!) ->La coulée épidurale est postérieure et limitée Laminectomie +/- ostéosynthèse courte Vertébroplastie ->La coulée épidurale est antérieure ou étendue La chirurgie sera inefficace voire aggravante Radiothérapie hautes doses en urgence Vertébroplastie percutanée

TRAITEMENT: LES INDICATIONS 4 Les métastases corporéo-épidurales avec tableau médullaire complet et remontant à plus de 12 heures -pas d ’indication à une chirurgie de décompression -si douleurs++ -> vertébroplastie percutanée -si VTP impossible-> chirurgie d ’ostéosynthèse courte -toujours radiothérapie complémentaire

TRAITEMENT: LES INDICATIONS 5 Les métastases corporéo-épidurales avec tableau médullaire complet et remontant à moins de 12 heures -chirurgie de décompression en urgence - +/- ostéosynthèse -radiothérapie complémentaire 6 Les métastases de l ’arc postérieur -chirurgie de décompression simple

TRAITEMENT: LES INDICATIONS Toujours prendre en compte: -l ’état général du patient -les tares induites par l ’état oncologique (plaquettes) -le contrôle du cancer primitif -l ’espérance de survie et sa qualité