PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CHIRURGIE THORACIQUE « Manus curat verbum sedat » PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CHIRURGIE THORACIQUE Dr. Daniel POP Service de Chirurgie Thoracique Pr. J. Mouroux

« International Association for the Study of Pain » Douleur « Une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes » « International Association for the Study of Pain »

I. Physiologie Acte Opératoire BK K+ H+ H S AA PG P Cerveau Moelle Corne Postérieure Nocicepteur Acte Opératoire BK K+ H+ H S AA PG P Fibre Aδ , C

Physiopathologie

Sources de la douleur Origine Pariétale Origine Viscérale Chirurgie Thoracique Sources de la douleur Origine Pariétale La plaie opératoire Les muscles Les espaces intercostaux Les ligaments vertébraux +/- Fractures costales Origine Viscérale La plèvre pariétale Douleurs Projetées L’irritation du diaphragme

Conséquences respiratoires Chirurgie Thoracique Conséquences respiratoires Dysfonctionnement du diaphragme  Volumes pulmonaires (30-40%)  Travail ventilatoire  Toux, expectoration  Atélectasie Complications majeures: Pneumopathie Détresse respiratoire

Analgésie « Préventive » - Précoce - Intense - Prolongée Analgésie « Multimodale »  Niveaux différents  Qualité d’analgésie  Effets secondaires

II. Modalités d’analgésie 1. Les médicaments Antalgiques Anesthésiques locaux Adjuvants 2. Les techniques

Antalgiques - Classification Palier 1  Antalgique Périphérique Paracétamol AINS: Profenid  Antalgique Central Acupan (Néfopam) Palier 2  Antalgique Central Topalgic Codéine Nubain Temgesic Palier 3  Antalgique Central Morphine Fentanyl/Sufentanyl

Morphiniques Blocage temporaire & réversible du message Récepteurs spécifiques Complications (surdosage) Dépression respiratoire  effet central  Traitement: Naloxone (Narcan) 0,4mg titration Nausées, vomissements Rétention d’urine Somnolence, sédation Myosis Prurit

Anesthésiques locaux Blocage temporaire & réversible des nerfs Complications Réactions allergiques Effet neuro-toxique - crise convulsive Effet cardio-toxique

Techniques d’analgésie Analgésie Loco-Régionale Neuraxiale / Spinale Analgésie Péridurale Rachianalgésie Régionale / Sélective Bloc Para-vertébral Bloc Intercostal Cryo-analgésie Analgésie Inter-pleurale Analgésie Systémique Parentérale Per Os Adjuvante: Stimulation nerveuse transcutané, music, etc.

Analgésie Péridurale

Analgésie Péridurale Complications  3,1-12,2% Immédiates Impossibilité de ponction/fausse perte de résistance (2-10%) Paresthésie (0,01-0,02%) Syndrome Claude–Bernard-Horner Franchissement de la dure-mère (0,3-1,2%) Rachianesthésie totale/Céphalées Hypotension (0,7-6,8%) Hémorragie péri/sous – durale (3-12%)  (0,0004-0,03%) Infectieuse (0,05%) Frissons Insuffisance d’analgésie / injection de produit erroné Retardées (0,3-1,4%) Céphalée  fuite de LCR Dorsalgie Paralysies transitoire / définitives (0,006-0,04%) 6,4% 5,2% 0,8% 27%

Rachianalgésie 1891, 1901 – Quincke, Tuffier L’espace rachidien  LCR Technique  abord lombaire  morphinique Avantages: Technique simple, coût faible Inconvénients Durée limitée à 24h Risque dépression respiratoire retardé Surveillance STC

Analgésie Inter-pleurale Technique  cathéter intra-pleural + AL Mécanisme  la diffusion  plèvre pariétale Avantages: technique simple, facile Inconvénients Liquide perdu par les drains Dilution avec le liquide pleural Diffusion altérée Talcage « Orangina »

P.C.A. Morphine  Améliorer l’efficacité de l’analgésie  Dose individuelle variable Avantages: - Pas de STC Technique simple, coût faible Analgésie individuelle optimale Inconvénients: Toxicité Morphine: Voie I.M./S.C. > P.C.A. > APD Incompréhension du patient Risque respiratoire

Control de l’efficacité de l’analgésie Surveillance Control de l’efficacité de l’analgésie E.V.A.

Surveillance Qualité analgésie Hémodynamique Respiratoire Neurologique Complications C.A.T.  incident / accident Protocoles thérapeutiques

III. Choix de l’analgésie 1. Études Comparatives des différentes méthodes 2. Rapport bénéfice/risque 3. Structure de soins pour la surveillance Formation du personnel et protocole 4. Type de chirurgie

Stratégie Adoptée (CHU NICE) Thoracotomie/Sternotomie Bi-thoracotomie Vidéo-thoracoscopie Patient endormi Patient éveillé Analgésie Péridurale C.Ind.+Échec Rachianalgésie Avant/Après T4-T5  Rovipacaine+Sufentanyl T7-T8  Oesophage L5-S1  Sufentanyl+Morphine Incision chirurgicale 4-5 jours 24 h Inefficace Morphine s.c./p.o. PCA Morphine Adjuvant: Paracétamol + S.A.P. Néfopam Vidéo-mediastinoscopie

Conclusions 1. Chirurgie Thoracique  la plus douloureuse 2. Drogues différents  effets secondaires 3. Techniques variés  difficiles 4. La Douleur Chronique