Conduite à tenir pour le médecin traitant SÉVICES À ENFANT Conduite à tenir pour le médecin traitant

Sévices/Maltraitance 20 à 50 000 cas par an en France 2 décès par jour (47% signalements antérieurs) 9/10 famille proche Mère>Père>Beau-père Elle regroupe: Violences physiques Carences de soins Négligences Violences sexuelles

En 2001, l’aide sociale à l’enfance (A. S. E En 2001, l’aide sociale à l’enfance (A.S.E.) a signalé 18 000 enfants maltraités 5 800 cas de violences physiques 5 900 d'abus sexuels 4 700 de négligences lourdes 1 600 de violences psychologiques Proportion par âge : < 5 ans : 20% 6 à 11 ans : 30% ≥ 12 ans : 50% 3 à 6 ans : violences sexuelles 9 à 15 ans : mauvais traitements physiques et psychologiques

Signes cliniques évocateurs Lésions traumatiques : ecchymoses, hématomes, plaies, brûlures, fractures, … Signes de négligence: retard de croissance, problèmes dentaires, dermatoses, hygiène défectueuse… Troubles psychiatriques et comportementaux : dépression, anxiété, hyperactivité, agressivité, délinquance, TS, difficultés scolaires, inattention Parents : explication non crédible, refus d’hospitalisation, banalisation des lésions Enfants : amélioration spectaculaire quand hospitalisation, rechutes à la maison

Contexte sociologique TOUS LES MILIEUX SONT CONCERNÉS

Double réglementation Nouveau code Pénal Art 226-13 et 14 Code de Déontologie médicale Art 44 Prise en charge variable selon :  Danger immédiat ou imminent  Danger différé Prise en charge multidisciplinaire, à la fois médicale, juridique, sociale.

CODE DE DEONTOLOGIE Art 43: médecin doit protéger l’enfant Art 44: médecin doit agir avec prudence et circonspection. « S’il s’agit d’un mineur de 15 ans (ou…) il doit alerter, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives. »

Le Code Pénal Ambiguïté jusqu’en 1971 Dérogation au secret médical Signalement de maltraitance et pas dénonciation des auteurs Le Médecin à le droit de se taire Le Code Pénal distingue : Actes de brutalité Sévices sexuels: viol ou autre agression sexuelle Atteinte à l’intégrité de la personne par : privation de soins ou d’aliments, abandon, mise en péril moral ou physique

Le Code Pénal (suite) Il distingue 2 ordres de violences : simple ou aggravée : Simple : si I.T.T. < 8j Aggravée : si I.T.T. > 8j, ou si IPP, ou si âge de la victime < 15 ans, ou si auteur a autorité sur la victime, ou si délit d’habitude. Risques encourus : de 2 à 30 ans de réclusion criminelle et 15 à 150 000 euros d’amende.

Art. 226-14 du code pénal L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1°) À celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles dont il a eu connaissance, et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique. 2°) Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession, et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n'est pas nécessaire. 3°)... " Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire. " les modifications de rédaction sont en gras

Conduite à tenir : 3 éventualités 1- Suspicion de l’existence de sévices, sans preuve = enfant à risque 2 - Probabilité de sévices car regroupement de présomptions « graves, précises et concordantes » = enfant en danger différé 3 - Certitude de sévices avec signes avérés = danger immédiat

1 - Suspicion = enfant à risque Alerter les autorités administratives, c’est-à-dire , l’A.S.E. (anciennement appelé DASS), dont dépend la PMI Enquête de l’assistante sociale auprès de l’entourage de l’enfant : médecin scolaire, médecin traitant, instituteur… Suivi social

A.S.E. Elle peut être contactée par le 119, un médecin, un particulier, les services sociaux. Ses pouvoirs: signalement d’enfant en danger ou maltraité au TGI de Paris Prévention de la maltraitance = accueil téléphonique, consultation et soutien des familles en crises Aides à domicile = soutien éducatif, aide ménagère AEMO = 4000 enfants à Paris Aides financières Internats scolaires Accueil mère – enfant (jusqu’à 3 ans) Placement de l’enfant chez un tiers ou en famille d’accueil (5000 enfants à Paris) Adoption: 550 demandes d’agrément + suivi des enfants adoptés

2 - Présomption = enfant en danger différé Alerter les autorités administratives (ASE) et judiciaires  Juge pour enfants et/ou Procureur de la République (rôle du Juge pour enfants : protection de l’enfant) Il peut : Ordonner une hospitalisation Décider du retour de l’enfant dans sa famille (+/- en AEMO) ou de son placement en famille d’accueil Confier l’enfant à un autre parent ou à l’ASE Nommer un tuteur aux allocations familiales Provoquer la déchéance parentale

3 - Certitude = danger immédiat Signalement immédiat au Procureur de la République ou à son substitut. (permanence téléphonique 24h/24h au Tribunal de Grande Instance) Police ou gendarmerie si ville sans TGI Pouvoir coercitif : saisit le Juge d’Instruction pour poursuites des auteurs devant le Tribunal Correctionnel

En pratique En cas de danger il faut hospitaliser l’enfant L’hospitalisation permet : de préciser le diagnostic un signalement administratif ou judiciaire un entretien avec l’enfant et la famille d’alerter les services sociaux de l’Hôpital Si refus d’hospitalisation : Juge pour enfants ou substitut du Procureur pour OPP (Ordonnance de Placement Provisoire)

Le 119 Service National d'Accueil Téléphonique pour l'Enfance Maltraitée (SNATEM), communément appelé « Allô Enfance Maltraitée ». existe depuis 1989, N° simplifié en 1997 Permanence 24/24h Réponse aux particuliers et aux professionnels En 2002 : 25 836 demandes d’aides immédiates + transmission à l’A.S.E. ( 31 913 enfants concernés)

http://www.allo119.org/index.html

Biblio: «les sévices à enfants. Conduite à tenir pour le Médecin traitant », rapport 2001 de R. SAURY pour l’Ordre national des Médecins Bulletin national de l’Ordre des Médecins de janvier 2005 « le praticien face aux violences sexuelles » Document réalisé en 2000 et validé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins, la Chancellerie, le Ministère de l’Intérieur et le Ministère de la Défense. Allo Enfance maltraitée (site Internet) « Les sévices à enfants » 1998 par le Pr. Le Gueut-Develay, service de Médecine légale du CHU de Rennes « Aide Sociale à l’Enfance », Mairie de Paris