THYMO-RÉGULATEURS Faculté de médecine Xavier Bichat - Troisième cycle Troubles bipolaires Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert , Hervé Moula

THYMO-RÉGULATEURS Les différents médicaments Carbonate de Lithium ou Téralithe® Carbamazépine ou Tégrétol® Divalproate de Na ou Dépakote®: accès maniaque sur troubles BP effet préventif possible (non prouvé) Valpromide ou Dépamide® Olanzapine ou Zyprexa® (neuroleptique):

Troubles bipolaires en MG Formes cliniques Les formes mineures: abstention thérapeutique Les formes modérées (diagnostic délicat) Thymorégulateurs + bénéfiques que AD ou NL Avis psychiatrique souvent utile Les formes sévères Avis psychiatrique hospitalisation d ’urgence si accès maniaque ou dépression très sévère ou mélancolie

Epidémiologie des troubles bipolaires (BP) Epidémiologie générale: 5 à 8% de la population générale 27 à 65% des dépressifs majeurs = BP un seul épisode maniaque = BP Sous-diagnostiqués et sous-traités Remarques: L ’extension du spectre BP qui va de la cyclothymie, de l ’hypomanie brève récurrente, du trouble dysthymique, au trouble BP sévère, explique ces chiffres

Prévalence du trouble BP en MG Les études manquent en MG... Âge moyen de début : 20 à 30 ans Début parfois précoce entre15 à 19 ans ou tardif entre 50 et 60 ans. Le risque suicidaire est majoré +++

Carbonate de Lithium,Téralithe® Indications Prévention des rechutes maniaco-dépressives Troubles bipolaires sévères à modérés Parfois associé aux neuroleptiques dans les accès maniaques ou hypomaniaques

Carbonate de Lithium,Téralithe® Bilan pré-thérapeutique Chez la femme: β HCG (Lithium contre-indiqué si grossesse) Arrêt de l ’allaitement NFS, glycémie à jeun, ionogramme Créatininémie + clairance + protéinurie TSHus, T4L, T3, PBI (iodémie protéique) ECG si suspicion de troubles du rythme EEG si suspicion de comitialité

Carbonate de Lithium,Téralithe® Posologies Commencer par : Téralithe® 250 : 1/2 matin et midi, 1 le soir Téralithe® LP 400 : 1cp1/2 le soir Ajuster la posologie avec la lithiémie : 24h après le LP 400 mg, 12h après le 250 mg 2 fois/semaine jusqu ’à l ’équilibre 1 fois/semaine le premier mois 1 fois/mois le premier trimestre ensuite, tous les deux à trois mois

Carbonate de Lithium,Téralithe® Associations médicamenteuses Déconseillées: AINS, Diurétiques, IEC, IAII : Lithiémie Neuroleptiques à fortes doses : confusion, hypertonie, lithiémie augmentée Précautions d ’emploi: IRS : Σ sérotoninergique possible : agitation, confusion, myoclonies, rigidité, tachycardie, frissons, sueurs, coma, diarrhées Clozapine (Leponex®), Méthyldopa (Aldomet®), Vérapramil (Isoptine®)

Carbonate de Lithium,Téralithe® Effets indésirables Les plus fréquents: Nausées, tremblements, prise de poids, soif, troubles de l ’équilibre Les autres: Léthargie, obnubilation, convulsions, Σ sérotoni., hypothyroïdie troubles du rythme, anomalies de ST acné, psoriasis

Carbamazépine ou Tégrétol® Indications Si échec ou intolérance au Lithium dans les troubles bipolaires caractérisés I et II Troubles BP à cycles courts : quatre épisodes par an Parfois associée aux NL, si accès maniaque

Carbamazépine ou Tégrétol® Posologies Comprimés à 200 mg sécables Comprimés sécables LP à 200 et 400 mg Deux prises par jour Prévention: 400 à 800 mg/jour Manie ou Hypomanie: 600 à 1200 mg/jour Surveillance des taux plasmatiques

Carbamazépine ou Tégrétol® Contre-indications Glaucome par fermeture de l ’angle, rétention urinaire Bloc auriculo-ventriculaire Sinquinavir ou Invirase® Occlusion intestinale (forme LP = huile de ricin) Antécédents d ’hypoplasie médullaire ou de porphyrie aiguë intermittente

Carbamazépine ou Tégrétol® Surveillance Nausées et rash cutanés très fréquents NFS: risques de leucopénie (très fréquente), thrombopénie, agranulocytose (très rare) ASAT, ALAT, GGT: rares hépatites mais fréquente élévation isolée des GGT Iono: hyponatrémie fréquente ECG: rares troubles de la conduction

Divalproate de Na ou Dépakote® Indication de 2ème intention Effet préventif possible (non prouvé) si intolérance ou inefficacité du Lithium Épisode maniaque dans les troubles BP à préférer dans cette indication à: Carbamazépine, Tegretol® (3ème intention)

Divalproate de Na ou Dépakote® Posologies Comprimés à 250 et 500 mg: 750 mg/jour en deux à trois prises Augmentation rapide: 1000 à 2000 mg/jour pour atteindre la dose minimale efficace Dose maximale: 2500 mg/jour

Divalproate de Na ou Dépakote® Bilan et surveillance ASAT, ALAT, GGT: risque d ’hépatopathie NFS, plaquettes, TS : parfois thrombopénie ou allongement du TS asymptomatiques Amylasémie et lipasémie : si signes digestifs évocateurs

Valpromide ou Dépamide® Indications Prévention des troubles BP en cas d ’échec du Lithium et de la Carbamazépine Troubles bipolaires peu accentués Chez la personne âgée, il est volontiers prescrit en raison de sa bonne tolérance

Valpromide ou Dépamide® Posologies, contre-indications Dragées dosées à 300 mg : On débutera par 2 cp/jour Posologie maximale: 6 cp/jour Posologie moyenne: 3 à 4 cp par jour Contre-indications: Hépatites, association à la Méfloquine

THYMO-RÉGULATEURS Résumé I Le Lithium reste le médicament de référence dans le traitement préventif des troubles bipolaires La Carbamazépine sera choisie pour les troubles BP à cycles courts (4 par an) ou si contre-indication du Lithium Le Valpromide sera choisi si C.I. du Lithium et de la Carbamazépine, ou dans les formes légères et du sujet âgé

THYMO-RÉGULATEURS Résumé II Diminution très significative des suicides Théoriquement = Traitement à vie... Une psychothérapie est très souhaitable en association avec les thymorégulateurs On utilisera souvent un neuroleptique lors d ’un premier accès maniaque (le Lithium mettant plusieurs jours à agir)

Bibliographie Olié JP, Poirier MF, Lôo H. Les maladies dépressives, Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 1995 : 453-465 Ferreri M. (sous la direction). Impact Médecin, les dossiers du Praticien, 2002, 580 Clément JP, Darthout N. Guide pratique de psychogériatrie, Paris, Masson, 2002 : 139-147