Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES POLITIQUES DE PREVENTION Pr. Franck CHAUVIN Institut de Cancérologie de la Loire Saint Etienne franck.chauvin@icloire.fr Centre Régional de ressources pour l’information et l’éducation sur les cancers. Cancéropôle Lyon Auvergne Rhône-Alpes

Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la prévention Notions à enseigner Développer La PREVENTION : un OBJECTIF DU PLAN CANCER Peu développée en France Efficacité prouvée Ratio éffficacité/coût > soins. DEVELOPPEMENT DIFFERENT SELON LES PAYS Europe du Nord > Europe du Sud Participation dépend du niveau d’éducation Beaucoup de notions /idées fausses Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la prévention

Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la prévention Exemple Opinion à propos du dépistage du cancer du sein (Rhône 2003) Oui Non Mammographie dangereuse 56% 64% Pression dangereuse 13,4% 86,6% Mammo diminue risque intervention 88% 12% Un cancer diagnostiqué tôt ne peut pas être guéri 15% 85% Risque important d’avoir un cancer 61% 39% Taux de participation : 40% Le socle éducatif est nécessaire à l’efficacité de la prévention

Notions à enseigner 1) Histoire naturelle du cancer : Connaître pour lutter

PREVENTION SECONDAIRE FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUT MALADIE DGC GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie Temps PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE

PREVENTION SECONDAIRE X FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUT MALADIE DGC GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie Temps PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE DIMINUER la FREQUENCE des nouveaux cas.

PREVENTION SECONDAIRE FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUT MALADIE DGC GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie Temps PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE DIAGNOSTIQUER AVANT les SIGNES

PREVENTION SECONDAIRE FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES DECES DEBUT MALADIE DGC GUERISON Absence de maladie Phase Pré-Clinique Maladie Temps PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE DIMINUER les COMPLICATIONS, les RECHUTES ou les CONSEQUENCES (incapacités, handicaps)

Notions à enseigner 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? 2) La PREVENTION EST EFFICACE

EFFICACITE DE LA PREVENTION : diminution de mortalité COL UTERUS

EFFICACITE DE LA PREVENTION : augmentation d’Incidence PROSTATE

1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? Notions à enseigner 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? 2) La PREVENTION EST EFFICACE 3) LE RISQUE Individuel - Collectif

RISQUE / CHANCE / PROBABILITE INTERET POUR LES PERSONNES EXPOSEES Réduire sa probabilité individuelle de maladie INTERET POUR LES DECIDEURS DE POLITIQUE DE SANTE Réduire l’incidence d’une pathologie dans la population. DEFINIR UNE SRATEGIE DU RISQUE Actuellement stratégie de l’idéal individuel alors que seule la stratégie des populations est accessible à une politique de santé publique RISQUE ZERO PRINCIPE DE PRECAUTION

Mesure de l’association entre exposition et maladie FACTEURS DE RISQUE Mesure de l’association entre exposition et maladie Association n’est pas causalité Relation Fréquence maladie – facteur de risque Facteur de risque apparaît d’autant plus important que la maladie est rare. Banalisation d’un risque moyen pour une maladie fréquente Surestimation d’un risque élevé pour une maladie rare. Exemple : Maladie de la vache folle vs tabac Grippe aviaire vs grippe humaine

1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? Notions à enseigner 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? 2) La PREVENTION EST EFFICACE 3) LE RISQUE Individuel – Collectif Mesure du risque

RISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLE TABAC – DECES par cancer du poumon (HOMMES 45-65 ANS) (10 000 décès / an) Prévalence du risque dans la population : 0.56 Décès par cancer du poumon chez exposés : 0.96/1000/an Décès par cancer du poumon chez non exposés : 0.07/1000/an EXPOSES Non EXPOSES TOTAL DECES 107.52 6.16 113.68 INDEMNES 111 892.48 87 993.84 199 886.32 TOTAL 112 000 88 000 200 000 Tx Mortalité 57/100000/AN

RISQUE EVALUATION MESURE : EXEMPLE Exemple TABAC – DECES par cancer du poumon ON PEUT DONC CONCLURE QUE FUMER AUGMENTE LA PROBABILITE INDIVIDUELLE DE DECEDER D’UN CANCER DU POUMON DE 13 FOIS (risque relatif) AUGMENTE LE NOMBRE DE DECES PAR CANCER DU POUMON DE 0.89 POUR 1000 PERSONNES ET PAR AN (risque attribuable) ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LE RISQUE LIE AU TABAC REPRESENTE .50 CAS DE DECES / 1000 / AN (risque attribuable dans la population) QUE 87.7 % DES CAS DE CANCERS DU POUMON SONT LIES AU TABAC (fraction de risque attribuable) ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LA SUPPRESSION DU TABAC REDUIRAIT LE RISQUE DE DECES LIE AU CANCER DU POUMON DE 812% Risque attribuable)

1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? Notions à enseigner 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? 2) La PREVENTION EST EFFICACE 3) LE RISQUE Individuel – Collectif Mesure du risque 4) LA DECISION – L’ERREUR

Alpha Beta Toute conclusion est soumises à 2 erreurs non symétriques PROCESSUS DE DECISION Toute conclusion est soumises à 2 erreurs non symétriques Maladie Non Oui Alpha Beta Oui Prévention Non PB : La réalité est toujours IGNOREE La PERTINENCE DE L’INFORMATION n’est qu’ESTIMEE

RISQUE - EXEMPLE Vous êtes responsable de la santé Publique de votre ville et une maladie se répand dans votre ville (5000 habitants) : Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez utiliser que l’un d’entre eux  Vaccin 1 : Il sauvera 200 vies de façon certaine. Vaccin2 : Il donne une chance sur 3 (33%) de sauver 600 vies mais si la souche est différente il n’en sauve aucune (66%) Lequel choisissez-vous ? Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez utiliser que l’un d’entre eux : Vaccin 1 : 400 personnes vont mourir de façon certaine malgré le vaccin Vaccin 2 : 33% de chances de sauver tous les patients, 66% de chances de constater 600 décès Lequel choisissez-vous ?

MECANISMES DE LA DECISION EXEMPLE Choix majoritaire Situation A   Vaccin 1 : 200 vies sauvées de façon certaine. Vaccin2 : Utilité 600 vies sauvées / 3 = 200 vies Situation B   Vaccin 1 : 400 décès façon certaine. Vaccin2 : Utilité 600 décès *2/3 = 400 décès Les 2 situations sont des situations d’incertitude. Les Utilités espérées sont équivalentes (même nombre de cas sauvés ou même nombre de décès.

MECANISMES DE LA DECISION EXEMPLE Réponse : les 2 situations sont des situations d’incertitude et les utilités espérées sont équivalentes pour les vaccins SITUATION 1 la majorité va choisir le vaccin 1. Minimisation de l’incertitude face à un risque exprimé positivement. (200 vies sauvées !!) SITUATION 2 la majorité va choisir le vaccin 2. Prise de risque maximale face à un risque exprimé négativement (400 décès certains) L’AFFECTIF JOUE UN RÔLE FONDAMENTAL DANS LE CHOIX

1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? Notions à enseigner 1) Histoire naturelle du cancer : quelle stratégie de lutte ? 2) La PREVENTION EST EFFICACE 3) LE RISQUE Individuel – Collectif Mesure du risque 4) LA DECISION – L’ERREUR 5) L’UTILITE Collective vs Individuelle (subjective)

UTILITE ESPEREE / THEORIE DES PERSPECTIVES L’utilité est pondérée par la réaction observée dans chacune des situations La réaction provoquée par la perte est plus intense que celle provoquée par un gain équivalent Exemple : Cas 1 : 75% de chance de gain de 1000 Euros Cas 2 : 100% de chance gain de 750 Euros Utilité identique (750 Euros mais la perte de 750 Euros est plus importante que le gain potentiel de 1000 Euros)  Aversion des risques dans la zone des gains  Choix risqué dans la zone des pertes

FONCTION D’UTILITE ET DECISION RISQUE RESSENTI PAR L’INDIVIDU : Préférences (utilité subjective) et décision (D.Kahneman Nobel Economie en 2002) On utilise un coefficient de désagrément pour chacune des situations et son utilité (1- désagrément) : Vacciné – malade 19 1 Vacciné – non malade 2 18 Non vacciné – malade 15 5 Non vacciné – non malade 0 20 Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002 (0.01/5) 1 0.002 Oui 17.966 Indemne 0.998(1-0.002) 18 17.964 Vaccination Maladie 0.01 (R.base) 5 0.05 Non 19.805 Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION UTILISATION DU RISQUE RENVERSEMENT DES PREFERENCES : ENJEU DE LA DECISION La modification des préférences peut modifier la décision (ex: prévention primaire) Vacciné – malade (19) (1) Vacciné – non malade 0 (2) 20 (18) Non vacciné – malade 18 (15) 2 (5) Non vacciné – non malade (0) (20) Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5 Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002 (0.01/5) 1 0.002 Oui 19.962 Indemne 0.998(1-0.002) 20 19.96 (17.966) Vaccination (17.964) Maladie 0.01 (R.base) 2 0.02 Non (0.05) 19.802 Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8

EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION UTILITE DE LA DECISION EFFICACITE A POSTERIORI : PARADOXE DE LA VACCINATION Exemple Coqueluche – Vaccination Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/100 000/4 ans Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/100 000/4 ans Taux de couverture vaccinale : 0.80 Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 12 10 22 INDEMNES 159 998 39 990 199 978 TOTAL 160 000 40 000 200 000 Taux de couverture vaccinale : 0.53 (diminution d’1/3) Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 8 22 30 INDEMNES 106 659 93 311 199 970 TOTAL 106 667 93 333 200 000

Le suivi de RECOMMANDATIONS de PREVENTION Notions à enseigner Le suivi de RECOMMANDATIONS de PREVENTION Est une DECISION Prise dans un contexte COLLECTIF (actions, campagnes etc…) Sur une base de CONNAISSANCES et de VALEURS Le socle éducatif nécessaire à La PREVENTION Axe « Maladie » : mettre en perspective les actions et les découvertes Axe « Politique » : intégrer la notion de risque collectif et individuel Axe « Individuel » : expliquer les mécanismes de prise de décision pour mieux les maîtriser