Journée du Médicament 2 Octobre 2008 Parcours de soins : quelle répartition des tâches entre les professionnels de santé pour une meilleure coordination des soins ? Stéphane CASSET

Textes Réglementaires LOI no du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie «Le médecin traitant participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel prévu àl'article L du présent code. Arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes Dans ce parcours de soins coordonnés, le patient est incité à consulter en première intention son médecin traitant qui le conseillera selon sa situation et l'orientera, en tant que de besoin et avec son accord, vers un autre praticien: le médecin correspondant, qu'il choisit librement. Les missions du médecin traitant Assurer le premier niveau de recours aux soins Orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés Contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants Assurer les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé; Favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l'intégration de cette synthèse dans le DMP Apporter au malade toutes informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

Parcours de soins, médicaments et médecin traitant Assurer le premier niveau de recours aux soins : prescription des médicaments nécessaires aux affections chroniques et aiguës en fonction des recommandations actualisées « Assurer les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé » : sassurer de la bonne compréhension dune démarche médicamenteuse et de ladhésion du patient à son traitement. « Contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants » : rédiger les protocoles PIRES à remettre aux patients, document de synthèse de la CALD ( consultation de synthèse annuelle ) Favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l'intégration de cette synthèse dans le DMP : Chapitre essentiel et absent, il ny a pas de pilote dans lavion….

Assurer le premier niveau de recours aux soins Médecin Spécialiste en Médecine Générale. Oui mais aussi : Pharmacien. Infirmière Sage Femme Urgences Autres Spécialités Médicales Patient. Internet Autres Professionnels

« Assurer les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé » Médecin Spécialiste en Médecine Générale Oui mais aussi Pharmaciens. Institutionnels de la Prévention. Infirmières Sage Femmes Autres Spécialités médicales Presse grand Public. Presse Spécialisée, etc….

« Contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants » PIRES : destiné à obtenir lexonération du ticket modérateur, une partie est remise au patient, il est ainsi un lien entre les acteurs mais…. Statique, Révisé tous les 5 ans il nest quune photographie à un instant dune maladie chronique et non pas de la santé dun individu. Ny figure pas nécessairement en clair les traitements reçus mais la conformité avec la recommandation HAS.

Favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l'intégration de cette synthèse dans le DMP ??? Dans notre système de soins, où la place de chaque acteur nest pas clairement déterminée, la nécessité dune synthèse de ce qui se passe apparaît essentielle….mais labsence de système dinformation pertinent et exhaustif accessible à tous les acteurs, empêche toute synthèse actuelle de la situation rendant le parcours de soins inopérant et insécurisé.

Loutil de communication le plus utilisé dans le parcours de soins : lOrdonnance. Finalement, le document de communication le plus utilisé pour communiquer entre les différents acteurs du système de santé reste lordonnance qui est rédigée en grande majorité par les médecins, la plupart du temps le médecin Spécialiste de Médecine Générale. Indépendamment, des médicaments, de leur posologie et de leur mode dadministration, peuvent y figurer aussi des conseils, devenus plus lisibles avec larrivée de linformatique….

PLACE DE LA M.G. DANS LE SYSTEME DE SOINS (daprès Kerr White) Etude de 1000 adultes suivis pendant 1 mois Daprès WHITE K.,WILLIAMS T.F., GREENBERG B.G. THE ECOLOGY OF MEDICAL CARE- England Journal of Medecine

Acteurs du parcours de soins : le patient Prescripteur ou autoprescripteur, il a accès de manière autonome à toute une série de médicaments : pharmacie personnelle, du réseau de connaissance, achat par internet… Avantages : économies… Inconvénients : Une automédication efficace nécessite une éducation thérapeutique actuellement peu développée et un dossier médical facilement accessible au patient. Risques : Accidents iatrogènes, inefficacité, toxicité

Acteurs du parcours de soins : le pharmacien Prescripteur dun nombre croissant de médicaments, il fait face à une demande croissante de la population face au déremboursement du « petit risque ». Avantage : économies, prise en charge par certaines mutuelles, sécurisation de la prescription,. Inconvénients : Place de la non prescription, Pas daccès au dossier médical, Pas de retour vers le médecin traitant. Risques : Le petit risque peut cacher un gros risque…

Acteurs du parcours de soins : Le médecin Spécialiste de deuxième recours. Prescripteur dun certain nombre de médicaments, normalement dans sa Spécialité, il peut modifier le traitement institué ou en prescrire un. Avantages : lexpertise. Inconvénients : na pas toujours connaissance de lexhaustivité du dossier du patient, le retour systématique dinformation vers le médecin traitant nest pas toujours organisé en particulier chez certaines spécialités. Risque : en cas de non retour dinformation vers le médecin traitant risque de iatrogénie.

Acteurs du parcours de soins : lhôpital ou la clinique. Lors dévénements majeurs du parcours de soins, ils sont susceptibles de prescrire de nombreux médicaments Avantages : lexpertise et les plateaux techniques Inconvénients : na pas toujours connaissance de lexhaustivité du dossier du patient, le retour systématique dinformation des services dUrgence chez le médecin traitant nest pas toujours organisé Le système du médicament nest pas le même en ville et à lhôpital avec risque de confusion et dincompréhension du patient

Acteurs du parcours de soins : les autres professionnels de santé. Infirmière, Sages Femmes, Dentistes Avantages : domaines particuliers, expertise dans ce domaine Inconvénients : pas de retour organisé de linformation, pas daccès organisé au dossier médical. Risque : iatrogénie.

Acteurs du parcours de soins : le médecin traitant spécialiste en Médecine générale. Avantages : assure le suivi longitudinal des patients au cours de leur parcours de santé et assure la synthèse des différentes interventions afin doptimiser les traitements. Inconvénients : ne dispose pas des outils permettant davoir une vision complète du parcours de soins faute dorganisation du système de retour dinformation vers le médecin traitant. Nécessité de définir les rôles et les missions des différents intervenants. Risque : fausse sécurité.

Optimisation de la prescription médicamenteuse au cours du parcours de soins On le voit la multiplicité des prescripteurs complexifie le parcours de soins dans notre système de santé quand le poids des traitements des maladies chroniques devrait favoriser la coordination des différents intervenants. Cependant des solutions existent : ne loublions pas le bénéfice attendu de la convention actuelle reposait sur le DMP remis à des financements meilleurs. En attendant des mesures de bon sens permettraient daméliorer le fonctionnement du parcours de santé, que je vais vous exposer :

Optimisation de la prescription médicamenteuse au cours du parcours de soins Organiser le retour dinformation vers le médecin traitant, tout professionnel de santé dans un système optimisé sengager à assurer le retour dinformation. Développement dune banque médicamenteuse indépendante accessible à tous les professionnels. ( Thériaque ? ) et aux patients ? Définir clairement la place de chaque acteur dans le système de santé.

Optimisation de la prescription médicamenteuse au cours du parcours de soins. Développer une formation interprofessionnelle afin de partager les problématiques des différents prescripteurs. Favoriser au sein des réseaux de santé territoriaux ( territoires de santé ) des réflexions sur loptimisation de la prescription afin de pouvoir développer un langage commun afin que chaque professionnel dun territoire délivre le même message sur le même médicament, sa surveillance et ses effets indésirables. Développer la prescription en DCI au niveau des hôpitaux et de la médecine ambulatoire afin de développer un langage commun.