Sémiologie de la Main Dr Arnaud Constantin, Dr Jean-Michel Laffosse Institut Locomoteur – CHU Rangueil Avril 2010

Les grandes fonctions de la main Préhension (épaule, coude et poignet l’orientent) Face dorsale visible (sociale et esthétique) Face palmaire fonctionnelle Information : Tact (passif) et le toucher (actif) Sensibilité fine (épicritique) et grossière (protopathique): douleur, chaud-froid Sensibilités proprioceptives Fonction expressive Fonction alimentaire …

Éléments de la préhension Concavité de la paume 2 Arches transversales Arche longitudinale des métacarpiens Extension-abduction et flexion-adduction des doigts Opposition du pouce

Les phases de la préhension Présentation et ouverture de la main: m. longs extenseurs (N radial) et m. intrinsèques (N ulnaire) Fermeture des doigts lors de la prise: m. longs fléchisseurs et m. intrinsèques (N médian et N ulnaire) Régulation de la force de la prise

Les types de prises Prise de force digito-palmaire (4° et 5° rayons+++) Prise de précision pollici-digitale (2° +++ et 3°): Termino-terminale Termino-latérale  « pulpe dominante »: Index et majeur: hémi-pulpe radiale Annulaire et auriculaire: hémi-pulpe ulnaire Termino-terminale Termino-latérale

Anatomie 5 rayons (1 Métacarpien + 2 à 3 phalanges) Rayon radial déjeté en dehors qui permet l’opposition Squelette stabilisé par des ligaments et des tendons Les tendons et les muscles sont enfermés dans des loges séparés par des aponévroses: Loge thénarienne Loge hypothénarienne Loge palmaire moyenne Loges inter-osseuses

Anatomie À la face dorsale: Tabatière anatomique Espaces inter-métacarpiens Les aponévroses délimitent des plis sur le revêtement cutané Zones anatomiques Éminence hypothénar Éminence thénar

Mouvements de la main et du poignet Organisée pour la préhension  flexion +++ Amplitudes normales: Amplitudes croissantes du II au V Pouce: opposition avec Adduction: 30°et Abduction: 60° Antépulsion: 90° Articulation Flexion Extension MCP 80 – 100° 25 – 45° IPP 115 – 120° IPD 80 – 90° 5

Examen clinique +++ Interrogatoire +++ Inspection Palpation Percussion Antécédents personnels et familiaux Antécédents médicaux et chirurgicaux Profession Latéralité +++ Antécédents vaccinaux et allergies Signes fonctionnels: Douleur Impotence fonctionnelle Signes généraux Signes physiques: Inspection Palpation Percussion Auscultation

Examen cutané, vasculaire et trophique État des plis: Diminués  œdème Exagérés  amyotrophie (« main de singe ») Pilosité et aspect des ongles Coloration et chaleur des téguments (TRC N < 3 sec) Plaie  taille, localisation, direction, profondeur, degré de souillure … Amyotrophie thénarienne en « Main de singe »

Examen du squelette et des articulations - Déformations et déviation des doigts Déviation: coup de vent cubital, pouce en Z Griffe cubitale

Examen du squelette et des articulations - Déformations des doigts Doigt en maillet Doigt en col de cygne Doigt en boutonnière Doigt en griffe

Examen du squelette et des articulations Palpation et mobilisation Flexion active des doigts  enroulement harmonieux, doigts convergeant vers le pôle distal du scaphoïde Troubles rotationnels  fracture de phalange ou de métacarpien Palpation systématique : Points douloureux (styloïdes radiale et ulnaire, tabatière anatomique…) Empâtement et gonflement des articulations Nodules arthrosiques durs et non douloureux: nodules de Bouchard à l’IPP et d’Heberden à l’IPD

Examen du squelette et des articulations Examen des mobilités Analyse successive des mobilités actives et des mobilités passives des articulations Si mobilités passives et actives diminuées  enraidissement articulaire Si mobilités passives normales et mob actives diminuées  déficit tendineux traumatiques (section, rupture …) ou neurologiques (paralysie) …

Examen de la fonction motrice et sensitive Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial Poignet Long palmaire Fléchisseur radial du carpe Fléchisseur ulnaire du carpe Court et Long extenseur radial du carpe Extenseur ulnaire du carpe Pouce Long fléchisseur du pouce Court fléchisseur (chef superficiel) du pouce Opposant du pouce Court fléchisseur (chef profond) du pouce Adducteur du pouce Abducteur du pouce Long et Court Extenseur du pouce Doigts longs Fléchisseur commun superficiel des doigts Fléchisseur commun profond des doigts II et III Muscles lombricaux (1° et 2°) Fléchisseur commun profond des doigts IV et V Muscles interosseux Muscles lombricaux (3° et 4°) Extenseur commun des doigts Extenseur propre du II Extenseur propre du V Auriculaire Opposant du V Court abducteur du V Fléchisseur du V Nerf médian = nerf de la prise: Flexion des articulations Sensibilité des 2/3 radiaux de la face palmaire de la main (pulpe de l’index) Nerf ulnaire = nerf qui écarte et stabilise les doigts: Contraction des inter-osseux Sensibilité du 1/3 ulnaire de la face palmaire et dorsale de la main (pulpe de l’auriculaire) Nerf radial = nerf de l’extension: Contraction des muscles extenseurs (triceps  extenseurs des doigts) Sensibilité des 2/3 radiaux de la face dorsale de la main (tabatière anatomique)

Examen de la fonction motrice et sensitive Paralysie radiale avec main en « col de cygne » Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial Poignet Long palmaire Fléchisseur radial du carpe Fléchisseur ulnaire du carpe Court et Long extenseur radial du carpe Extenseur ulnaire du carpe Pouce Long fléchisseur du pouce Court fléchisseur (chef superficiel) du pouce Opposant du pouce Court fléchisseur (chef profond) du pouce Adducteur du pouce Abducteur du pouce Long et Court Extenseur du pouce Doigts longs Fléchisseur commun superficiel des doigts Fléchisseur commun profond des doigts II et III Muscles lombricaux (1° et 2°) Fléchisseur commun profond des doigts IV et V Muscles interosseux Muscles lombricaux (3° et 4°) Extenseur commun des doigts Extenseur propre du II Extenseur propre du V Auriculaire Opposant du V Court abducteur du V Fléchisseur du V Nerf médian = nerf de la prise: Flexion des articulations Sensibilité des 2/3 radiaux de la face palmaire de la main (pulpe de l’index) Nerf ulnaire = nerf qui écarte et stabilise les doigts: Contraction des inter-osseux Sensibilité du 1/3 ulnaire de la face palmaire et dorsale de la main (pulpe de l’auriculaire) Nerf radial = nerf de l’extension: Contraction des muscles extenseurs (triceps  extenseurs des doigts)

Examen de la sensibilité Topographie radiculaire Pouce et index : C6 Majeur: C7 Annulaire et auriculaire: C8 Topographie tronculaire N médian: pulpe de l’index N ulnaire: pulpe de l’auriculaire N radial: tabatière anatomique

Topographie lésionnelle Examen de la sensibilité Topographie lésionnelle Chaque doigt: deux pédicules collatéraux (1 nerf + 1 artère + 2 veines) 1 pédicule radial et 1 pédicule ulnaire  sensibilité de la moitié de la face dorsale, la moitié de la face palmaire et de l’hémi-pulpe correspondante Localisation: Doigts longs: face latérale Pouce: face palmaire de part et d’autre du tendon du long fléchisseur du pouce

Les différents modes Sensibilité grossière: Examen de la sensibilité Les différents modes Sensibilité grossière: Douleur: piquer – toucher Thermique: chaud – froid Sensibilité fine épicritique: Stylet mousse non agressif (≠ douleur) Main immobilisée, pression légère sans faire bouger les doigts (≠ proprioceptive) Qualitative: + ou – Quantitatif: test de Weber

Examen de la fonction motrice Examen tendineux De manière analytique et précise Être méthodique ne rien omettre De proximal en distal: poignet puis doigts Doigts longs médiaux puis l’auriculaire puis le pouce

M Fléchisseurs du poignet Examen de la fonction motrice M Fléchisseurs du poignet Fléchisseur ulnaire du carpe Fléchisseur radial du carpe

Muscles extenseurs du poignet Examen de la fonction motrice Muscles extenseurs du poignet Long extenseur radial du carpe (M2) Extenseur ulnaire du carpe Court extenseur radial du carpe (M3) Court et Long Extenseurs radial du carpe

Fléchisseurs des doigts longs Examen de la fonction motrice Fléchisseurs des doigts longs Fléchisseur commun superficiel Fléchisseur commun profond Fléchisseur propre du pouce

Extenseurs commun et propre des doigts Examen de la fonction motrice Extenseurs commun et propre des doigts Testing des extenseurs propres du II et du V: Étendre MCP du II et de V tout en maintenant fléchies les MCP des 3 et 4  «  faire les cornes » Terminaisons de l’extenseur commun des doigts

Muscles inter-osseux Examen de la fonction motrice Les muscles IO sont les seuls capables de fléchir MCP et d’étendre IP simultanément = « position intrinsèque + » Ils permettent également l’écartement et le rapprochement des doigts avec les MCP en extension

Muscles hypothénariens Examen de la fonction motrice Muscles hypothénariens Court Abducteur du V Court fléchisseur du V Opposant du V Rameau palmaire profond du N ulnaire

Muscles extrinsèques du pouce Examen de la fonction motrice Muscles extrinsèques du pouce Extension MCP = action Du court et long extenseur du pouce Extension MCP avec IP Fléchie = action du court extenseur seul Long extenseur du pouce  rétropulsion active

Muscles thénariens (1) Examen de la fonction motrice Signe de FROMENT M adducteur du I Court abducteur du I Signe de FROMENT

Muscles thénariens (2) Examen de la fonction motrice m. Opposant du pouce m. Court Fléchisseur du pouce