productrices de carbapénèmases Entérobactéries productrices de carbapénèmases Yves COHEN

Recommandations -Références CLIN central APHP, janvier 2006 Recommandations pour la Prévention de l’émergence des épidémies d’entérocoques résistants à la vancomycine. Reprises en décembre 2006 par la DGS/DHOS. CLIN central APHP Recommandations Patient en provenance d’un hôpital d’un pays à prévalence élevée de BMR émergentes. Octobre 2008 Prévention de l’émergence des entérobactéries résistantes à l’imipénème par carbapénèmase. Février 2009 HCSP, mars 2010 Rapport relatif à la maîtrise de l'émergence et la diffusion des ERG dans les établissements de santé français. Haut conseil de la santé publique.

Recommandations -Références HCSP, Mai 2010 actualisé en Novembre 2010. Dépistage du portage digestif des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France à l’occasion du rapatriement de patients en provenance de l’étranger et maîtrise de leur diffusion. Circulaire DGS/RI/DGOS du 6 décembre 2010 la mise en œuvre de mesures de contrôle des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) Plan local de prévention et de maîtrise d'une épidémie liée à des bactéries multirésistantes émergentes dans les établissements de santé d’ile de France. Document d’aide à l’élaboration, ARS CCLIN. Mars 2011

Principales recommandations Elaborer dans chaque hôpital un plan de lutte contre les épidémies. Dépister et isoler tout patient rapatrié d’un hôpital d’un pays étranger ou ayant été́ hospitalisé dans l’année précédente dans un hôpital étranger. Signaler au plus vite aux autorités sanitaires tout patient porteur.

Principales recommandations Placer tout patient porteur en isolement dans un secteur dédié́ avec du personnel soignant dédié́. Dépister les contacts au moins 3 fois à une semaine d’intervalle. Limiter les transferts des porteurs et des contacts au strict nécessaire.

Bactériémies à Klebsiella pneumoniae carbapénémase 2007 - 2010 (%)

Nombre d’alertes impliquant des EPC en France signalées a l’InVS entre 2004 et 2012, bilan du 16/01/12 (N=152)

Répartition des Espèces Bactérie Nombre d’épisodes N % Klebsiella pneumoniae 101  59 Escherichia coli  37  22 Enterobacter cloacae  20  12 Citrobacter freundii   4  2 Enterobacter aerogenes 3 Proteus mirabilis 2  1 Serratia  marcescens 1  <1 Providencia stuartii  Klebsiella oxytoca Total 170  100

Répartition geographique Inter-régions Nombres d’épisodes   N % Paris - Nord 94  62 Sud - Est 34  22 Est 10  10 Sud - Ouest 7  < 5 Ouest <  5 Total 152  100

Lien avec pays etranger Total Maroc 26 Grèce 22 Inde 10 Algérie 9 Italie 8 Egypte 5 Lybie Tunisie Turquie 4 Sénégal 3 Koweit 2 Pays Total Sénégal 3 Israël 2 Serbie Irak 1 Etats-Unis Espagne Afrique du nord Vietnam Ile Maurice Cameroun Rapatriements 61% Voyage sans hospitalisation 7 (6 %) Pas de lien identifié 42 (28 %)

septembre, APHP = 54% des alertes nationales, 88% de la région nord EPC dans les hôpitaux de l'AP-HP nombre annuel d'alertes, nombre annuel d'épidémies Nb total d’alertes APHP 2004-2011= 63 (40 en 2011) septembre, APHP = 54% des alertes nationales, 88% de la région nord Données APHP Sandra Fournier, Vincent Jarlier

Nombre de porteurs d'EPC pris en charge à l'APHP : 2010 : 15 2011 : 60

90% des patients à l’origine d’une alerte sont rapatriés ou ont été́ hospitalisés dans un pays étranger dans l’année précédente

Caractéristique des alertes EPC à l’AP-HP 63 alertes de janvier 2004 à décembre 2011 53 alertes avec 1 seul cas 10 alertes avec cas secondaires (1 à 12 cas 2aires) Nombre total de cas : 106 dont 43 secondaires Moyenne : 0,7 cas 2aires par alerte 4,5 cas 2aires par épidémie Transfert ou antécédent d’hospitalisation dans un pays étranger (ou voyage récent) : 90% Grèce 33 %, Afrique du Nord 33%

Caractéristique des alertes EPC à l’AP-HP Services dans lequel le 1er patient est hospitalisé : Réanimation : 40% Médecine (43%) : Gastro-entérologie (8 alertes, 24%) neurologie (5%) SSR gériatrie, médecine interne, maladies infectieuses, cardiologie, UHCD, endocrinologie, gériatrie, hématologie, pneumologie, pédiatrie générale, rhumatologie... Chirurgie (17%) : digestive (6 alertes, 10%), autres chirurgies : neuro chir, orthopédie, chirurgie vasculaire, urologie

En 2011, 4 epidemies A l'APH Neurochirurgie et MPR : 11 cas (KPC). Retard à la mise en place des mesures : cas index (hospitalisation en Italie) dépisté́ après 1 mois d’hospitalisation Absence de secteur dédié́ au début Transfert d’un porteur en MPR ce qui a entrainé un 2ème foyer épidémique. 1 patient a été́ dépisté́ positif après 5 prélèvements

En 2011, 4 epidemies A l'APH Maladies infectieuses : 3 cas (Escherichia coli OXA48) Absence de personnel dédié́. Réanimation chirurgicale : 2 cas (K. pneumoniae PC). Sectorisation du personnel non respectée Réanimation médico-chirurgicale : 8 cas (K. pneumoniae PC). Un contact non dépisté́ a été́ identifié porteur secondairement.

Réanimation : Expérience personnelle… Transfert d'une patiente intubée VM de Crète 14/09 à 21 H Isolement immédiat avec recherche d'EPC sans équipe dédiée 19/09 Prélèvement KPC positif renforcement isolement avec impossibilité d'équipe dédiée 26/09 contact devenu positif (2 prélèvements négatifs) 3 cas secondaires au total Fermeture de la réa : 19/09 au 09/10 (3 semaines) pas d'entrant, pas de sortant Aile porteur et aile contact

Réanimation : Expérience personnelle… Unité médicale dédiée tant qu'il existait un patient réanimatoire 24/10 nouvelle patiente positive en Réa 1 cas secondaire Fermeture de la réanimation 75 plts environnement (X4) Source : Trop plein des vasques Travaux… Ouverture de 8/16 lits le 08/02/12 Fermeture complète du service : 17 semaines !!! Transfert des patients porteurs et contacts en médecine interne avec personnel dédié Nécessité de fermer des lits d’un autre service

Réanimation : conséquences Seuil de lits critique en réanimation : Impact offre et qualité des soins dans l'hôpital : Transfert des patients vers d'autres réanimations : 136 pts Arrêt des interventions chirurgicales lourdes Refus des rapatriements proposés dans le territoire de santé ou dans la région Diminution importante de lits en réanimation Impact sur la qualité des soins Dégradation de la prise en charge : Absence de disciplines médicales +++

Réanimation : conséquences Durée de fermeture de la réa : tant qu'un patient reste réanimatoire : 3 à 7 semaines Difficulté d'aval spécialisé SSR (respiratoire, neuro) +++++ Absence de prise en compte des surcouts et de la perte de recette pour l'hôpital : 1 458 700 € (forfait réanimation seul)

Service : conséquences Conséquence sur une filière de soins : Méd Interne, Aval des urgences, orthopédie.... Unité d'accueil spécifique ?? Personnel dédié avec pénurie de personnel existant !!!!!!!! Conséquences sur la prise en charge des patients : Déplacement des médecins spécialistes… difficile Difficulté d'aval spécialisé SSR Absence de prise en compte des surcouts et de la perte de recette

Compensation financière… obligatoire Réanimation Réflexion sur une Réanimation dédiée : dans l'hôpital Si plusieurs réanimations : 1 réa dédiée Intérêt d’une USC obligatoire pour les réa Nouvelles réanimations : plusieurs unités dans le territoire de santé ou dans la région Nécessité de nombreuses disciplines médicales +++ Réflexion sur les rapatriements Compensation financière… obligatoire