SROS cardiologie Présentation au COPIL du SROS le12 avril 2012 Dr Emmanuelle Chevallier-Portalez

Plan Contexte général Epidémiologie morbi-mortalité Bilan de l’offre de soins Enjeux transversaux et par type d’activité Propositions Méthode Recommandations N. B. 3 axes en offre de soins cardiologie: cardipoathies ischémiques ou Syndromes coronariens aigus (SCA) Troubles du rythme Insuffisance cardiaque

Contexte ONU : 20 sept 2011, New York, réunion de haut niveau sur la prévention et la maîtrise des maladies non transmissibles (MNT). Les MNT (cancers, maladies cardio-vasculaires, pneumopathies respiratoires chroniques et diabète), sont la première cause mondiale de mortalité. France : Objectif 69 et 73 de la loi de santé publique de 2004 : réduire la mortalité associée aux maladies cardio-vasculaires / diminuer la mortalité et la fréquence des décompensations aiguës des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque. Orientations nationales (guide méthodologique du SROS-PRS): continuité des soins, rapidité et qualité de la prise en charge des SCA, prévenir les risques de ré-hospitalisation liés à l’insuffisance cardiaque chronique De bons résultats en Ile de France p ex sur mortalité cardio-vasculaire… Vieillissement de la population et nouveaux défis Une organisation pouvant être améliorée 6 oct 2011 charte d’engagement pour une stratégie nationale de prévention, recherche, prise en charge et accompagnement des personnes touchées par une maladie cardio-vasculaire (table ronde au ministère de la santé). Etats généraux se tiendront tout au long de 2012 (les premiers en janvier à Lyon), livre blanc de synthèse des débats en 2013 en vue de l’élaboration d’un Plan cœur.

Plan Contexte général Epidémiologie morbi-mortalité Bilan de l’offre de soins Enjeux transversaux et par type d’activité Propositions Méthode Recommandations N. B. 3 axes en offre de soins cardiologie: cardipoathies ischémiques ou Syndromes coronariens aigus (SCA) Troubles du rythme Insuffisance cardiaque

Epidémiologie: Mortalité France: 150 000 décès par maladies de l’appareil circulatoire (CepiDc 2005) Cardiopathies ischémiques, maladies cérébro-vasculaires, autres cardiopathies Taux de décès standardisé par âge: 211 / 100 000 Majoritairement après 65 ans Plus fréquemment les femmes (maladies cérébro-vasculaires et autres types de cardiopathies) Soit 28% des décès: 2eme cause après les tumeurs (2004) 1ère cause chez les femmes Régression de la mortalité de 1980 à 2005 Contexte d’une baisse de la mortalité générale: - 35% Cardiopathies ischémiques : - 44% Autres cardiopathies: -51% Note méthodo: Certificats de décès « cause initiale de décès » minimise le poids des pathologies chroniques Régression des décès Meilleur contrôle des facteurs de risque, prévention Amélioration de la prise en charge La régression de la mortalité par maladies de l’appareil circulatoire : les taux de mortalité standardisé par âge sont passés de 449 en 1080 à 211 en 2005. la baisse la plus nette a été observée pour les maaldies cérébro-vasculaires (-68%), les taux de décès par cardiopathies ischémiques ont diminué de 44 % , de 51% pour les autres cardiopathies; Entre 1980 et 2005, la mortalité générale a diminué de 35%. Les maladies de l’appareil circulatoire passent en deuxième position à partir de 2004, les tumeurs régressant moins. Pour les hommes elles sont passées après les tumeurs depuis 1994 alors que chez les femmes elles restent la première cause de mortalité. L’évolution chez les plus de 65 ans est semblable à elle des femmes: elle restent la première cause de mortalité mais le taux de décès se rapproche de plus en plus de celui des tumeurs. L’analyse est réalisée sur les causes initiales de décès, méthode de base qui permet d’analyser les tendances dans le temps et les comparaisons internationales. L’analyse en cause initiale minimise le poids des pathologies chroniques qui sont souvent associées à d’autres causes au moment du décès.

Mortalité cardio-vasculaire en Ile de France France en deçà de la moyenne européenne Variation des taux de décès standardisé par rapport à la moyenne nationale Ile de France se situe à – 22% pour les maladies circulatoires, C’est la région où cette variation est la plus négative Gradient Nord-Sud Cardiopathies ischémiques Hommes Femmes H et F < 65 ans Ile de France 16 19 - 20 Nord Pas de Calais + 26,8 + 25,3 + 45 Midi-Pyrénées - 2,6 - 6,5 - 5 Ecart par rapport à la moyenne métropolitaine (en % de variation): (taux régional – taux France métropolitaine)/ taux France métropolitaine

Epidémiologie: Morbidité Cardiopathies ischémiques Environ 120 000 cas annuels en France Diminution de 5 à 6 % par an entre 2000 et 2007 Région Ile de France: estimé à 18 000 cas Insuffisance cardiaque Prévalence via ALD 5 : 100 000 personnes en Ile de France (2009) Augmente avec l’âge (10% de la population à partir de 80 ans) Pronostic sombre: Survie à un an, tous stades confondus: 65 % Taux standardisés d’Infactus du myocarde et de décès coronaires (chez les 35-74 ans) 207 / 100 000 en 2004-2007 (moyenne Monica) hommes 56 / 100 000 femmes L'étude portant sur la période 2000 à 2007 et publiée dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH novembre 2011), souligne la baisse de trois grands facteurs de risque - hypertension, hypercholestérolémie et tabagisme - comme explication au moins partielle à cette décrue des accidents coronaires graves. Les taux d'infarctus et de décès par accident coronaire ont baissé en moyenne de 5% chez les hommes et de 6% chez les femmes, selon l'étude portant sur des hommes et femmes de 35 à 74 ans vivant dans trois grandes villes : Toulouse (avec le reste de la Haute-Garonne) Strasbourg (avec le Bas-Rhin) et Lille.

Plan Contexte général Epidémiologie morbi-mortalité Bilan de l’offre de soins Enjeux transversaux et par type d’activité Propositions Méthode Recommandations

Bilan de l’offre et de l’activité: Angioplasties coronariennes Actuellement, 35 centres dans la région répartis ainsi: (dia suivante) Ces autorisations font suite au SROS 2010 (suite décret seuils) Tendance à la diminution du nombre de centres: Réalisant au total 23 528 actes entrant dans le seuil en 2010 L’activité était de 23 568 en 2009 Evolution 2010/2009: - 0,17% 1er semestre 2011: 12 859 (théorique en 2011: 25 718 ) Répartition de l’activité par type d’établissement: 26% à l’AP-HP 39% en Privé 35% en public/ESPIC Année 1999 2001 2010 2011 Nombre de centres 44 43 41 35

Nombre de Centres Type III (Angioplasties) Localisation Nombre de Centres Type III (Angioplasties) Nombre de centres Type I (rythmologie) USIC Population au 01/01/2008 (Taux de variation annuel moyen 1999-2008) Paris 9 (10) 6 14 2 199 500 (+0,4%) Seine et Marne 2 3 1 301 500 (+1%) Yvelines 4 9 1 409 000 (+0.4%) Essonne 2 (3*) 1 209 500 (+0.7%) Hauts de Seine 8 1 557 500 (+1%) Seine Saint-Denis 5 1 517 000 (+1%) Val de Marne 1 1 311 500 (+0,7%) Val d’Oise 3 (4*) 1 167 000 (+0.6%) Ile de France 34 (35) 18 54 11 672 500 (+0.7%)

Rythmologie Bilan de l’offre et de l’activité A ce jour 18 centres autorisés en Ile de France (Cf. dia) Evolution = + 3 centres / 2010 Réalisant au total 4 133 actes entrant dans le seuil en 2010 L’activité était de 3 496 en 2008 et 3 752 en 2009 Evolution 2010/2009: + 10% Répartition de l’activité par type d’établissement: 21% à l’AP-HP 70,5% en Privé 8,5% en public/ESPIC

Offre de soins: autres Cardiologie interventionnelle de type II: cardiopédiatrie 3 centres en Ile de France Activité hautement spécialisée USIC: 52 (53) USIC en IIe de France en 2010 Adossées ou non à un plateau cardiologique comprenant de la cardiologie interventionnelle, Sinon, prise en charge de proximité et de l’Insuffisance cardiaque SSR cardiologiques En HC ou en HdJ: une vingtaine dont 2 pédiatrie Cardiopédiatrie: Necker, Marie-lannelongue, Jacques Cartier

Plan Contexte général Epidémiologie morbi-mortalité Bilan de l’offre de soins Enjeux transversaux et par type d’activité Propositions Méthode Recommandations

Enjeux (1) la démographie médicale Avec 1580 cardiologues actuellement recensés, l’ile de France comptabilise 23% des effectifs de la France entière (6613). Disparités entre départements 44,49% ont plus de 55 ans Environ 700 cardiologues ne seront plus en activité d’ici 2022 On estime à 440 le nombre de praticiens qui entreront en activité d’ici 2022: 260 cardiologues ne seront pas remplacés en Ile de France dans les 10 prochaines années. Quelles adaptations? Nombre de centres de cardiologie interventionnelle, d’USIC ? Mode d’exercice libéral en exercice regroupé? Délégation de tâche? • En grande couronne et plus spécifiquement en Seine Saint Denis et en Seine et Marne, le nombre des cardiologues se situe en dessous de la moyenne nationale. Ceci pose le problème de l’accès aux soins.

Enjeux (2). Prévention Prévention primaire Rappeler importance des mesures de prévention des facteurs de risque cardio-vasculaire (commun avec volet accidents neuro- vasculaires) Prévention secondaire : lien avec l’éducation thérapeutique A différencier des actions d’accompagnement et des Programmes d’apprentissage Thématique des 688 dossiers: 27% diabète, 8% maladies cardio-vasculaires sauf AVC 52 programmes autorisés dans la thématique cardio-vasculaire. Répartition géographique: cf. carte Répartition thématique: 20 insuffisance cardiaque, 6 insuffisance cardiaque + autre, 11 risque cardio-vasculaire + /- obésité, 6 maladie coronaire, 3 réadaptation cardiaque, autres Rendre le patient capable de prendre une décision adaptée en l’éduquant notamment sur les symptômes, les signes d’aggravation, l’observance du traitement… Exemple : le programme de Pontoise Tous les programmes ETP cardio-vasculaires en établissement de santé Sauf 1 association (UFCV Paris 14°) et 1 CCMSA Exemple de Pontoise: Des groupes de 6 patients sont pris en charge. Le temps de l’équipe médicale par patient est organisé autour d’1/2 heure temps médical, 1 heure de diététicienne, d’1 heure de kinésithérapeute, d’1 heure d’assistante kinésithérapeute et de 2 à 3 heures d’IDE temps pour expliquer le diagnostic, pour éduquer le patient sur les symptômes, les signes d’aggravation, l’observance du traitement par le patient. Il est nécessaire de réaliser un vrai contrat éducatif avec le patient afin de sécuriser l’engagement de chacun, de fixer ainsi de véritables objectifs avec le patient. Le temps moyen des personnels consacré pour l’insuffisance cardiaque est de 4 à 8 heures.

Enjeux (3) Insuffisance cardiaque (suite) Outre l’ETP Parcours de soins émaillé de dysfonctionnements Diagnostic Passage aux urgences Orientation en cardiologie non systématique Durée de séjour + élevée / autres pays Modes de sortie Réhospitalisations : pourraient être évitées en partie Meilleure coordination ville –hôpital En amont: éviter passage aux urgences En aval : organisation de la sortie, structure adaptée (SSR, HJ, autre), coordination des intervenants à domicile, équilibre thérapeutique (diurétiques …), télécardiologie

Enjeux (4) Syndromes coronariens aigus Pré-hospitalier: Importance de l’appel au 15 Délais d’intervention Registre e-Must : enregistre tous les infarctus prise en charge par le SAMU: 2000 évènements / an (8 SAMU, 40 SMUR, 600 urgentistes) Permet de renseigner sur le délai de prise en charge: angioplastie doit être réalisée dans les 90 minutes Délai prise en charge par le SMUR / ponction passé de 83 min en 2002 à 77 min en 2010 (moyenne) Délai douleur – appel au 15: 80 min en moyenne Suivre les conséquences de la restructuration Activité PMSI et registre Cardio-Arhif (enregistrement de toutes les angioplasties et les coronarographies) Code postal du lieu d’intervention dans e-Must permettra de suivre les conséquences de la restructuration Vigilance et qualité des pratiques, impact des recommandations HAS/SFC/SFMU/SAMU de France: recherche de critères grâce au registre CARDIO-ARHIF: Tendance à la baisse de la maladie coronaire en France depuis le début des années 1980 Baisse de l’incidence, Baisse de la létalité² Décès coronaires La part élevée de la mortalité extra-hospitalière ne diminue pas dans le temps Poursuivre prévention primaire Continuer à informer la population sur l’urgence / appel 15 Ile de France suivie par Aquitaine pour la création de registres: la mise enplace d’un registre de prise en charge des SCA en vue de l’évaluation du protocoel et:ou algorithme décisionnel concernant les stratégies de reperfusion en urgence constitue l’un des deux indicateurs de suivi proposé par le guide méthodologique du SROS-PRS. quel impact auront les restructurations de 2011 sur ce délai? Critères. Par exemple Comment améliorer la prise en charge des femmes présentant un Acc CV

Enjeux (5) : Rythmologie Caractère récent du schéma Existe-t-il des zones d’IdF où la rythmologie doit être repensée? Evolution de l’activité suite aux réorganisations, Questions soulevées Elaboration du projet de registre Lien avec Insuffisance cardiaque et suivi des patients Cloisonnement unités de rythmologie et autres services de cardiologie? Faut-il des filières? Suivi des patients, télécardiologie?

Plan Contexte général Epidémiologie morbi-mortalité Bilan de l’offre de soins Enjeux transversaux et par type d’activité Propositions Méthode Recommandations

Méthode Groupe plénier constitué par les représentants des fédérations Activités de cardiologie interventionnelle type I, type III Cardiologues non interventionnels (insuffisance cardiaque) Paramédicaux Institutionnels 6 réunions plénières programmées Actuellement N4 Analyse des besoins, de l’offre, enjeux, recommandations Sous-groupes de travail Approche transversale / activité médicale

Plan Contexte général Epidémiologie morbi-mortalité Bilan de l’offre de soins Enjeux transversaux et par type d’activité Propositions Méthode Recommandations

Conclusion et Recommandations Organiser la prise en charge de l’insuffisance cardiaque Ajuster marginalement l’offre de soins (nombre d’autorisations de cardiologie interventionnelle de type I et III, reconnaissances d’USIC) Établissements « fragiles » ? Moyens de suivre l’activité de rythmologie en essor Qualité des pratiques, suivi des recommandations Articulation avec les autres schémas et volets Autres thèmes non évoqués Articulation avec la prévention Traitement de l’HTA, observance Articulation avec le groupe Personnes Agées Notamment sur le sujet de la polymédication Articulation avec le groupe Urgences Articulation avec le groupe SSR Articulation avec le SROS ambulatoire 2 grands axes dans le shéma ambulatoire: Développement de système d’information entre les acteurs (répertoire de ressources, messagerie sécurisée …) Développement des interfaces entre Ville et Hôpital (courrier et compte-rendus dans les 2 sens, idée d’un référent à l’hôpital…) Touche méthodologique: Quelle approche favoriser Transversale Par thème médical Autres thèmes non évoqués Mort subite Choc cardiogénique Cardiopathies congénitales, cardio-pédiatrie Syndrome d’apnée du sommeil et dispositifs implantables ou et Insuff cardiaque Est-ce un sujet pour le SROS?