HAD SYNERGIE Rencontre GHMF Mardi 15 novembre 2011 Dr Bruno Pollez Mme Caroline Hennion

Un service innovant Le service d’HAD créé en 2009 et porté par un GCS de moyens, est issu d’un service expérimental de soins coordonnés pluridisciplinaires hôpital-ville de rééducation-réadaptation fonctionnelles à domicile, d’une capacité de 26 places. Il est constitué afin de pérenniser cette structure selon un format identifié, l’HAD.

Le Groupement de Coopération Sanitaire Le Groupement de Coopération Sanitaire qui a déposé la demande d’autorisation est composé de : Un établissement public : CH Les Erables, La Bassée; Un établissement privé: Centre l’Espoir; Un établissement privé d’intérêt collectif : le Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille. En sa séance du 20 novembre 2007, la Commission Exécutive de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation a accordé conjointement au CH de la Bassée, au GH-ICL et au CRF l’Espoir une autorisation de création d’un service d’Hospitalisation à Domicile sur le bassin de vie de la Métropole, à partir du service « Synergie Métropole Lilloise », sous réserve de constitution du Groupement de Coopération Sanitaire prévu dans le dossier de demande. Le groupement a pour objet la mise en commun de moyens aux fins de permettre la création et le développement d’une activité d’hospitalisation à domicile, orientée vers la prise en charge en médecine physique et de réadaptation des patients adultes présentant des pathologies lourdes en situation ou à risque de dépendance et de handicap. La convention constitutive signée le 29 juillet 2008 est approuvée par arrêté du 17 septembre 2008 par le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation Nord Pas de Calais. Par décision de la COMEX du 16 septembre 2008, le rattachement administratif de l’autorisation n°2007-157 est donné au GH-ICL.

Orientations médicales En poursuite de l’activité du service initial, deux orientations médicales principales sont retenues pour l’HAD : Articulation hôpital-reprise du cours de la vie; Lutte contre le handicap vécu par la personne et/ ou ses proches, prévention de la perte d’autonomie et maintien à domicile. Le service ne se positionne pas en concurrence des services d’HAD existants mais en complémentarité sur ces créneaux spécifiques. Le service d’HAD est un dispositif s’intégrant à une plateforme de services autour du domicile pour des personnes en situation de handicap ou de dépendance, incluant également un SAMSAH, un SSIAD et un accueil de jour.

Objectifs d’une rééducation –réadaptation en HAD Apporter une culture et des compétences inexistantes en situation réelle de vie Développer un travail en synergie avec le MT et les libéraux Optimiser le transfert des acquis et poursuivre in situ les mesures de réadaptation et de réinsertion. Prendre en compte les besoins réels de la personne et des aidants avec travail en milieu écologique plus ciblé Assurer un soutien psychologique pour le patient et son entourage Education du patient et de son entourage Adaptation du plan d’aide Raccourcir l’hospitalisation conventionnelle

Les moyens à l’ouverture Qualification Effectif à fin 2009 Médecin coordinateur 0,5 ETP Cadre 1 ETP IDE 5,5 ETP Aide-soignant 7,8 ETP Auxiliaire de vie / Ergothérapie 1,8 ETP Psychologue Kinésithérapie Prévu 1 ETP pour la liaison non recruté, recours à la ville pour les séances Orthophonie Service social Secrétariat médical Direction Agent administratif DIM Gestion Frais de structure Médecin MPR 0,1 ETP

Activité 2009 Nombre de patients : 165 Age moyen : 70 ans Sex ratio : 47% femmes et 53% hommes Origine : 96% hôpital, ville 4% Pathologies : neurologiques 45% (AVC, SEP et SLA), lésions traumatiques 16%, maladies ostéo-articulaires 8% DMS : 39j pour neuro et 34 j pour ortho

Codages 2009 Les codages sont majoritairement (118 /165 patients) les suivants : MPP rééducation- réadaptation en neurologie ou orthopédie, associé à un MPA éducation patient / entourage ou PEC psychologique ou sociale. La rééducation-réadaptation était toujours complémentaire des autres MPP. Rappel : GHT moyen 171 MPP neuro et 180 MPP ortho, indice de Karnovsky : 40.

MPP en 2009

MPA en 2009

Points positifs de la rééducation en HAD Bénéfices évoqués plus haut Synthèse médecin MPR hebdomadaire Ergothérapeute à domicile et coordination de rééducation avec kinésithérapeute et orthophoniste libéraux Travail psycho-social

Difficultés rencontrées Profil patient trop large, difficulté de communication auprès des prescripteurs; Temps de coordination important compte tenu du nombre d’intervenants; Pb adhésion des libéraux et pb de la traçabilité (contrôle CNAM TS); Pb de l’environnement géographique et social; Lourdeur de la structure v/v bénéfice ressenti par le patient; Besoins de suivis de très longue durée; Ressources nécessaires en pluridisciplinarité humaine et en moyens techniques; Pb des relais (SSIAD) et de la latence des mesures médico-sociales (APA, PCH).

Difficultés rencontrées Statut sanitaire et activité d’ordre du projet de vie : « prendre soin » Evolution du guide méthodologique en 2010 Peu d’orientation des structures de rééducation du territoire et des autres HAD Equilibre financier précaire

Motifs de refus 2009 La moitié des refus se justifie par un motif ne répondant pas aux critères de l’hospitalisation à domicile. Les patients sont alors pris en charge par d’autres structures type SSIAD, intervention de libéraux ou service d’aide à domicile. Pour 20 % des patients et/ou famille il s’agit d’un refus de l’HAD, préférant l’hospitalisation conventionnelle pour des différentes raisons (manque de disponibilité des aidants, crainte plus ou moins bien formulée). Pour 16 % il s’agit des facteurs environnementaux ou sociaux qui n’ont pas permis l’HAD; l’évaluation mettant en évidence un danger potentiel pour le patient dans le cadre d’un maintien à domicile. Pour 11% le secteur géographique n’est pas compatible avec l’organisation des tournées et les moyens humains de l’HAD existant. Ce phénomène s’explique d’autant mieux que l’année 2009 est une année de montée en charge de l’activité. Enfin, 11 % des refus s’expliquent par une réorientation médicale vers un SSR, l’état de santé du patient ne permettant pas le retour à domicile.

Origine des demandes 2009/ 2010

Un équilibre financier précaire En 2009, l’exercice financier se solde par un équilibre limité aux charges d’exploitation, les charges de structure restant supportées par l’hôpital. Le niveau moyen des charges en 2009 par jour se monte à 210 € / jr, pour un GHT moyen par jour de 184€. En moyenne depuis l’ouverture (2009-2011), le coût moyen par jour est de 197€ et le GHT moyen de 193€. Le portage par un hôpital permet des économies d’échelle, en particulier sur la démarche qualité, les approvisionnements, la pharmacie, la gestion.

Etude analytique : contenu des prises en charge Une étude analytique portant sur l’ensemble des coûts de la structure entre 2009 et juin 2011 a été effectuée, afin de chercher des réponses aux questions suivantes : En quoi les coûts des séjours à orientation rééducation-réadaptation ont-ils une structure particulière? Ces coûts sont ils rétribués par les tarifs de l’Assurance Maladie?

BASE de l’ANALYSE : SEJOURS DE REEDUCATION- READAPTATION Statistiques sur l'ensemble des séjours.xls

Analyse des coûts variables Les autres charges variables (petits matériels, titre III, ARCAN) représentent en moy./jr 23,2€/patient.

Analyse des coûts fixes et des temps de personnel Les coûts fixes comportent : Personnel : 2 090€/jr Autres charges fixes : 490,5 €/jr Sur une base de 20 patients /jr, cela représente 129€/jr /patient.

Synthèse analyse Le tableau ci-dessus décrit une activité fictive de 20 patients sur un mois relevant tous de la rééducation-réadaptation (25% par ligne). Il apparaît donc clairement que le coût total n’est pas rétribué par le GHT, hormis dans le cas d’un séjour de rééducation orthopédique avec éducation du patient.

L’évolution vers une HAD polyvalente Afin de permettre la pérennité du service, il est décidé en 2010 de s’orienter vers la polyvalence du service, ainsi que le prévoit le statut des HAD (polyvalence de fait). L’ARS, sollicitée, valide oralement cette orientation sous réserve de disposer des personnels compétents. Depuis lors, le service développe son activité dans un contexte très concurrentiel, et en contradiction avec le message délivré au départ aux autres HAD.

Evolution des profils PEC de rééducation associée à un MPP plus « technique » : pansements complexes, nutrition entérale, soins de nursing lourds, traitement intra-veineux, PEC de la douleur, post traitement chirurgical, PEC psychologique/sociale spécifique PEC globale Profils mieux définis et mieux compris par les prescripteurs

MPP en 2010 Le mode de prise en charge principal correspond à celui ayant suscité la consommation la plus importante de ressources (personnel, matériel, médicaments…) 192 prises en charges ont été recensées pour 157 patients. Certains patients nécessitent une, deux ou trois prises en charges. Les quatre modes de prise en charge principaux pour l’année 2010 étaient la « rééducation neurologique (12) (24% , en 2009 43 %), les «soins palliatifs (04)» (22%, 2 %en 2009 ), la « rééducation orthopédique (11) » (13%, en 2009 20 %), les « traitements intra veineux (03) » (10%, en 2009 1%) et les « pansements complexes (09) » (10%, en 2009 10 %). En 2009, 75% des séjours comportent un code rééducation –réadaptation en MPP ou MPA, contre 52% en 2010 ( et 28% de ces séjours en code alerte), et 40% en 2011.

MPA en 2010

Evolution des profils Meilleure homogénéité des charges de travail Cohérence du projet thérapeutique et meilleure adhésion du patient, de son entourage et des libéraux quand le projet de rééducation est en 2e plan

Conclusion Au vu de la complexité de la structure d’HAD définie par les textes, celle-ci ne peut répondre qu’à des patients nécessitant des soins lourds et coordonnés. Pour un projet de rééducation seul, la réponse apportée par une équipe mobile de rééducation hors les murs semble plus adaptée, en tant que mission d’intérêt général.