CAS CLINIQUE : OBSERVANCE Facultés de Médecine Toulouse DCEM4 Module 11 de Thérapeutique Générale 2011 – 2012 Service de THERAPEUTIQUE

Femme de 81 ans, autonome, vivant seule à domicile. HTA compliquée de FA chronique. Traitement : digitalo-diurétique, AVK, dihydropyridine. Vient vous voir pour renouveler l’ordonnance. Se dit asymptomatique. PA couchée : 145/70 mmHg. Sur le plan biologique, elle vous amène un INR = 4.5 1- Comment apprécier l’observance en général chez cette patiente âgée ? 2- Comment mieux évaluer l’efficacité et la tolérance du contrôle tensionnel ? 3- Comment expliquer le surdosage en INR ? 4- Vous faites un MMSE et vous trouvez 23/30. Quelles sont alors vos prescriptions immédiates ?

1- Comment apprécier l’observance en général chez cette patiente ? Méthodes indirectes d’interrogatoire, souvent difficiles à bien évaluer : Questionnaire : cf diapo 3 Appréciation de l’état cognitif : MMSE Recherche d’un syndrome dépressif Evaluation des troubles sensoriels (auditifs, acuité visuelle), moteurs (arthrose des doigts rendant difficile la préparation des médicaments), autres (ex: incontinence urinaire sur ptose vésicale et diurétiques, insuffisance veineuse et dihydropyridines -DHP-) Méthodes directes : Cliniquement, la présence d’OMI sous DHP est le reflet de la prise du médicament mais peut aussi être un facteur limitant à son observance par la gène esthétique et fonctionnelle qu’ils peuvent occasionner. Dosage de la digoxinémie, fréquence cardiaque et cupule digitalique sur l’ECG Le ionogramme sanguin sous diurétique proximal peut montrer une alcalose hypokaliémiante, une hyperuricémie, une hyponatrémie. Ce sont à la fois des marqueurs d’observance mais leur mise en évidence peut aussi nécessiter une prise en charge spécifique. Ex : hypokaliémie et digoxine, hyperuricémie et crise de goutte, hyponatrémie et œdème cérébral

QUEL PATIENT OBSERVANT ETES-VOUS ? 1) Ce matin, avez-vous oublié de prendre votre médicament ? Oui - Non 2) Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne de médicaments ? Oui - Non 3) Vous est-il arrivé de prendre votre médicament avec retard par rapport à l'heure habituelle ? Oui - Non 4) Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? Oui - Non 5) Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui - Non 6) Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? Oui - Non Interprétation du Test Total des OUI = 0 : Bonne observance Total des OUI = 1 ou 2 : Minime problème d’observance Total des OUI ≥ 3 : Mauvaise observance

2- Comment mieux évaluer l’efficacité et la tolérance du contrôle tensionnel ? HAS 2005 Effet blouse blanche fréquent chez la personne âgée donc préférer l’automesure (« règle des 3 ») ou la MAPA dès que possible Après 80 ans, objectif tensionnel : PAS < 150 mmHg Rechercher l’absence d’hypotension orthostatique : baisse PAS d’au moins 20 mmHg ou de la PAD d’au moins 10 mmHg avec ou sans accélération réflexe du cœur, dans les 3 min après la mise en orthostatisme Evaluation de la fonction cognitive par MMSE > 75 ans

http://www.comitehta.org/patient/fiches/releve_automesure.pdf

3- Comment expliquer le surdosage en INR? Erreur de posologie Prise d’AINS cachés (cf item 172 automedication) déplacement de liaison avec les protéines plasmatiques

4- Vous faites un MMSE et vous trouvez 23/30 4- Vous faites un MMSE et vous trouvez 23/30. Quelles sont vos prescriptions immédiates ? Consultation spécialisée si MMSE < 24 IDE à domicile pour préparation du pilulier avec carnet de suivi (PA, INR …) Objectif INR : entre 2-3 (cible : 2.5) D’après les recommandations HAS 2008 (cf diapo 8) : saut d’une prise, contrôle INR le lendemain et prise en charge de la cause favorisant le surdosage (arrêt AINS)