Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature 5ème Conférence GISEH Gestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature Bennis Idriss, Janah Saadi , Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba Clermont Ferrand le 2, 3, 4 Septembre 2010

Fiabiliser le processus = Préserver des vies humaines Introduction Toutes les deux secondes, chaque jour qui passe, quelqu’un dans le monde a besoin d’une transfusion sanguine pour survivre …. » (OMS, 2006) Une denrée rare, très précieuse, souvent salvatrice, parfois dangereuse, quelques fois mortelle. l'acte transfusionnel, n'est pas sans danger, le risque existe toujours Effets indésirables à gravité variable Fiabiliser le processus = Préserver des vies humaines

PLAN Introduction Risques transfusionnels Gestion de risque Conclusion

Risques Transfusionnels Risques Immunologiques Incompatibilité ABO, Rhésus. TRALI (atteinte pulmonaire) Anticorps Anti HLA Incompatibilité plaquettaire : Purpura post transfusionnel Réactions allergiques : 1/2000 Risques Immunologiques Probabilité Solution (s) Mineurs Majeurs Tests immunologiques 1 / 1000 1 / 100 000

Risques Transfusionnels Risque Infectieux : Bactérien Contamination bactérienne du produit transfusé. le moins maîtrisé et le plus grave. Probabilité Solution (s) 1/ 167 500 > Rejeter les donneurs à risque. > Procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement. > Analyse bactériologique.

Risques Transfusionnels Risque Infectieux : Viral Hépatites virales, CMV, HIV. Maîtrisé aujourd'hui. Probabilité Solution (s) 1/ 167 500 Rejeter les donneurs à risque. Les examens virologique et sérologique

Risques Transfusionnels Risques Immuno-hématologique Erreurs d’attribution des produits . 67% des erreurs de transfusion. Probabilité Solution (s) 67% des erreurs de transfusion Carte de contrôle pré transfusionnelle au lit du patient

Risques Transfusionnels Surcharge Volumique Détresse respiratoire aigue. Une insuffisance cardiaque. OAP (Odème Aigu du Poumon) Patients âgés en insuffisance cardiaque /anémie chronique Transfusion massive / rapide Transfusion d’une petite quantité de sang, Nouveau-né / petits enfants

Risques Transfusionnels Risques liés aux conditions de conservation Produits Sanguins Température Durée Concentré de Globules Rouge CGR +2°C / +6°C 42 jours Concentré Plaquettaires CP +20°C / 24°C Sous agitation continue 5 jours Plasma Frais congelé PFC -25°C 1 ans Respect des conditions lors de la manipulation des PSL avant livraison et lors du transport

Risques Transfusionnels Modes communs de défaillance Pannes de courants électriques. Les ruptures des lignes téléphoniques. Les risques liés aux fluides (eau, gaz, …), La ventilation Le terrorisme

Complexité du risque Risques Transfusionnels Risques organisationnels Défaillances induites par un aléa dans une organisation La multiplicité d’acteurs et de leurs relations. Complexité du risque

Risques Transfusionnels Risques organisationnels Informations décisionnelle Informations Physique

Gestion de risque ALARM ETAPE 1 : Analyser (reconstitution chronologique des faits et actes). ETAPE 2 : Identification des défaillances (Référence à la norme). ETAPE 3 : Dysfonctionnements classés selon 7 thématiques de facteurs. ETAPE 4 : Mesures correctives. Anesthésie (M. Raux et al. 2007), Chirurgie (P.Astagneau, 2008), Obstétrique, Médecine d'urgence (Vincent C et al. 2002). Orthopédie, psychiatrie (Vincent C et al. 2002). Transfusion sanguine (B. Lassalea, C. Courtinatb, 2008) (P. Roussela, B. Lassale, 2009),

Gestion de risque APR ETAPE 1 : Cartographier les dangers (Substances ,équipements, opérations) ETAPE 5 : Propositions d’améliorations ETAPE 4 : Les sécurités existantes ETAPE 2 : Elément dangereux = Situation(s) de danger(s). ETAPE 3 : Situations de dangers = causes et conséquences

Gestion de risque AMDEC ETAPE 1 : Analyser le processus. ETAPE 2 : Définir les modes de défaillances possibles. ETAPE 3 : Criticité « C » : C = f x G. ETAPE 4 : Hiérarchiser les actions d'amélioration / criticité décroissante. Transfusion sanguine (J.Burgmeier, 2002) (A. Marey et al, 1997) (CRTS de Lille, 1995) Oncologie pédiatrique (Van Tilburg CM et al, 2006) Hémodialyse (P. Fievet B, 2004) Laboratoire de biologie clinique (Govaert et al. 2008), Stérilisation (E. Jeantin et al, 2007), Cardiologie, Pneumologie (B.Selleron et al, 2005), Chimiothérapie (M.Ackermann, 2006), Hygiène hospitalière (CCLIN, 1999).

Risques à portée clinique Risques à portée organisationnelle Conclusion Risques à portée clinique Risques à portée organisationnelle Progrès remarquables Déficit méthodologique Une nouvelle génération de méthodes de gestion à priori des risques qui tient compte des singularités organisationnelles hospitalières.

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Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature 5ème Conférence GISEH Gestion et Ingénierie des SystèmEs Hospitaliers Les Risques Transfusionnels Revue de Littérature Bennis Idriss, Janah Saadi , Lahcen El hiki, Abdelhakim Artiba Clermont Ferrand le 2, 3, 4 Septembre 2010