Traitement de la migraine Anne Ducros Centre d’Urgences Céphalées, Hôpital Lariboisière, Paris

Prise en Charge du Migraineux: 1ère Consultation Affirmer le diagnostic Interrogatoire, ex clinique normal, pas d’examens complémentaires dans la majorité des cas Expliquer la maladie Evaluer le retentissement sur la qualité de vie Expliquer la différence entre les 2 types de traitements: crise et fond Expliquer ce que l’on peut attendre des traitements, et comment se déroulera la prise en charge

Principes Généraux du Traitement Traitement de crise But: “couper la crise” Pour tous les patients Traitement de fond But principal: espacer les crises Seulement si crises fréquentes, ou longues et résistantes aux traitements de crise

Traitement de la Crise Migraineuse Généralités Analyser et essayer de supprimer quand c’est possible les facteurs déclenchants Intérêt d’un calendrier des crises Quelques gestes simples: compression des artères faciales, application de froid, café, coca-cola, sucre, repos, sommeil (enfant+++)

Médicaments de la Crise ANTIMIGRAINEUX Non spécifiques Spécifiques Analgésiques Dérivé ergotés AINS Triptans ADJUVANTS Antiémétiques, caféine, tranquillisants

Antalgiques Substances Effets secondaires Associations fréquentes Paracétamol hépatotoxicité Aspirine digestifs, hémorragiques Noramidopyrine agranulocytose (exceptionnelle) OPIACES (tableau A) nausées++ chez les migraineux Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Associations fréquentes plusieurs antalgiques, caféine, antiémétiques

AINS Ibuprofène, kétoprofène, naproxène, flurbiprofène, acide méfenamique , diclofenac, fénoprofène, indométacine Pas d’efficacité croisée Effets secondaires: digestifs, hémorragiques CI: ulcère, allergie aux AINS

Traitements de Crise « Spécifiques » Les Dérivés Ergotés Dihydroergotamine injectable (IM,SC,IV) : ampoules à 0,5 mg (1 à 2 / 24 h) nasale (Diergo-Spray): dose efficace: 2 mg (4 pulvérisations) Tartrate d’ergotamine Avec caféine cp à 1 mg

Les Dérivés Ergotés Effets Secondaires et Contre-indications Effets Secondaires Mineurs Nausées, palpitations, crampes, fourmillements des extrémités, excitation, nez bouché avec la DHE nasale Effets Secondaires Graves (tartrate d’ergotamine) Ergotisme ( risque accru avec association à certains macrolides) IDM si coronaropathie, fibrose rétropéritonéale, péricardique, pleurale. CI: artériopathie des MI, coronaropathie, HTA sévère, insuffisance hépatique et rénale

Traitements de Crise « Spécifiques » Les Triptans Commercialisés en France Almotriptan cp 12,5 mg Eletriptan cp à 40 mg Naratriptan cp 2,5 mg Zolmitriptan cp à 2,5 mg Sumatriptan oral cp à 50 mg , injectable (6mg) (non remboursé), nasal (10 mg et 20 mg) Non commercialisés en France Rizatriptan cp et lyophilisat à 5 mg et 10 mg Frovatriptan

Mode d’Action et Pharmacologie des Triptans Agonistes spécifiques 5HT1B/1D Vasoconstriction des vaisseaux intracrâniens et inhibition de l’inflammation neurogène de la dure-mère Pharmacologie Différente selon les molécules Détermine les précautions d’emploi Antécédents d’allergie aux sulfamides Association aux IRSS, aux IMAO, au propranolol Pour tous les triptans: Association contre indiquée avec les dérivés ergotés, car risque de potentialisation de l’effet vasoconstricteur

Efficacité et Tolérance des Triptans Démontrée dans de très nombreux essais contrôlés Mode de prescription: 1 cp, ou 1 pulvérisation ou 1 injection au moment de la céphalée, à renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24 heures Tolérance Effets secondaires mineurs: sensations de pression (thoracique), picotements, somnolence Effets secondaires graves: spasme coronaire: exceptionnel CI: coronaropathie, WPW, artériopathie, HTA sévère, AVC

Quel Triptan Choisir? Pas de différence majeure entre les triptans zolmitriptan et sumatriptan: comparables naratriptan: un peu moins efficace, moins rapide, moins de rechutes, moindre incidence des effets secondaires életriptan: à 80 mg, plus efficace que le sumatriptan , mais d’avantage d’effets secondaires centraux. almotriptan: moins d’effets secondaires Probablement pas d’efficacité croisée Tenir compte des traitements associés

Règles d’Utilisation des Traitements de Crises Bon moment Précoce, mais pour une “vraie migraine” Ergotés et triptans: pas pendant l’aura, seulement lors de la céphalée Bonne voie (parentérale si vomissements) Bonne dose Ne pas faire d’associations de médicaments interdites Quel médicament choisir? Pas d’élément prédictif Démarche d’essais/succès-échec sur des crises successives Trouver pour chacun le ou les médicaments qui possèdent le meilleur rapport efficacité/tolérance

Céphalée Chronique avec Abus Médicamenteux 3 facteurs - ATCD de migraines et/ou de céphalées de tension - Troubles psychiques: anxiété, dépression - Abus de ttt de crise, >15 jours/ mois, pris dès la moindre céphalée, voire préventivement TOUS les traitements de crise, aggravé par caféine Accoutumance, effet rebond, cercle vicieux Céphalée permanente, ttt de fond inefficaces Sevrage indispensable Prévention: ttt de fond si prise de ttt de crise > 2/ semaine

Les Traitements de Fond But principal Diminuer la fréquence des crises Autres bénéfices possibles Diminuer l’intensité et la durée des crises Diminuer la consommation des traitements de crise Diminuer la sensibilité aux facteurs déclenchants Améliorer la qualité de vie Médicaments Traitements non médicamenteux Relaxation, bio-feed-back, acupuncture

Démonstration de l’Efficacité des Traitements de Fond Essais cliniques contrôlés en double aveugle vs placebo Critère principal de jugement Fréquence mensuelle des crises de migraine Traitement de fond considéré comme efficace Diminution de la fréquence des crises > 50% Supériorité par rapport au placebo > 30%

Traitements De Fond Antimigraineux Majeurs (Diminution > 30% De La Fréquence De Crises/ Placebo Dans > 2 Essais) Béta- bloquants (ASI-) Antagoniste calcique Propranolol * (40-240mg) Flunarizine * (5-10mg le soir) Metoprolol * (100-200 mg) pause après 6 mois) Timolol (10-20mg) Atenolol (100mg) Antidépressseur Nadolol (80-240 mg) Amitriptyline (20-50mg) Antisérotoninergiques AINS Pizotifène* (1,5-3 mg le soir) Naproxène (1100mg) Oxétorone * (60-180mg le soir) Méthysergide *(2-6 mg, Antiépileptiques arrêt d’1 mois tous les 6 mois) Valproate de Na (0.5-1 g) Gabapentine (900 mg) Topiramate* (100 mg) * AMM dans le traitement de fond de la migraine

Autres Médicaments de Fond (1) Aspirine Dose efficace non connue , utile pour MAA fréquentes Indoramine* Antagoniste alpha1 , 50-75 mg, 1 essai positif Somnolence, nez bouché, troubles de l’éjaculation Vérapamil Antagoniste calcique, 240- 320 mg Petits essais contrôlés, efficacité ? Dihydroergotamine* 10 mg, efficacité? Candésartan Antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II 16 mg 1 essai positif, pas d’effets indésirables Lisinopril IEC, 10 mg, 1 essai positif, toux

Autres Médicaments de Fond (2) Riboflavine 400 mg/j: 1 essai + CoEnzyme Q10: 1 essai+ Antidépresseurs (IRSS, IMAO): efficacité non prouvée Extraits de Tanacetum parthénium: en cours d’évaluation Magnésium: 1 essai +, 1 essai - Cyclandélate: 1 essai + Homéopathie: 1 essai - Toxine botulique: essais -

Tolérance et CI des Traitements de Fond Majeurs Substance Effets secondaires Contre indications b-Bloquants asthénie, intolérance effort asthme, diabète insomnie, cauchemars bradycardie, BAV, dépression, impuissance Raynaud Pizotifène somnolence, prise de poids glaucome, adénome Methysergide nausées, vertiges, insomnie HTA, coronaropathie, ergotisme, fibrose péritonéale, artériopathie, ins. pleurale, péricardique hépatique et rénale Oxétorone somnolence, diarrhée Flunarizine somnolence, prise de poids dépression, dépression, s. parkinsonien s. parkinsonien Amitriptyline somnolence, prise de poids glaucome, adénome bouche sèche prostatique AINS troubles digestifs, hémorragies ulcères, stérilet Valproate de Na nausées, prise de poids hépathopathies somnolence, tremblement, alopécie, atteinte hépatique Topiramate paresthésies, anorexie, troubles psy dépression? lithiase rénale, aggravation de myopie

Traitements Non Médicamenteux Relaxation, biofeedback Intérêt chez les patients qui établissent un lien entre stress et céphalées 1ère intention chez l’enfant, chez la femme enceinte Acupuncture Multiples études, difficulté à concevoir un groupe placebo

Les Traitements de Fond Mode d’emploi Prise quotidienne Délai d’action: 2-3 mois Efficacité attendue: baisse de fréquence des crises 50% Calendrier des crises Efficacité des traitements de fond “majeurs” comparables dans les essais Sensiblité individuelle à l’efficacité et aux effets secondaires imprévisible Démarche d’essai/succès-échec, qui peut demander beaucoup de patience

Quel Médicament Choisir ? Essais comparatifs Pas de différence statistique entre les médicaments majeurs; mais manque de significativité souvent confondu avec non différence dans des essais de puissance insuffisante Le choix du traitement initial dépend - des caractéristiques de la substance - des caractéristiques du patient - des caractéristiques des crises

Quel Médicament Choisir ? Caractéristiques du Patient Pathologies associées : HTA, dépression Discuter des EI possibles avec le patient Grossesse Caractéristiques des crises Migraines avec aura Crises nocturnes ou du petit matin: Oxétorone Migraine menstruelle pure: Estradiol, AINS

Règles de Prescription du Traitement de Fond (1) Eviter les associations Pas de preuve de meilleure efficacité et d’avantage d’EI Parfois utiles en 2ème intention (amitriptyline et B -) Pas de dose standard Débuter avec faibles doses, augmenter lentement Atteindre dose efficace si la tolérance le permet Calendrier Crises de migraine Céphalées de tension Consommation des traitements de crise Règles, début et fin de pilule ou du THS

Règles de Prescription des Traitement de Fond (2) Evaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois Calendrier Jugement du patient Succès, bonne tolérance Même traitement pendant 6-12 mois Essayer de diminuer progressivement le traitement, puis de l’arrêter ou de déterminer la dose minimale efficace. Echec (inefficacité, mauvaise tolérance) Essayer un autre traitement

Traitement de la Migraine Pendant la Grossesse Risques tératogènes des médicaments antimigraineux et passage dans le lait mal connus Méthodes non médicamenteuses ++: repos, relaxation Traitement de crise paracétamol AINS (sauf 3e trimestre) Eviter traitements médicamenteux de fond Si nécessaires, béta- bloquants

Conclusions Les triptans représentent une avancée importante dans le traitement des migraineux, mais depuis 15 ans…… Les traitements de fond ne sont pas obsolètes Besoin de nouveaux traitements de fond plus efficaces et mieux tolérés La prise en charge des migraineux reste insuffisante