THROMBOSES VEINEUSES CEREBRALES : actualités 2006 Marie Germaine Bousser Hôpital Lariboisière, Paris

TVC : Données classiques Très rares De cause généralement infectieuse Clinique stéréotypée : signes bilatéraux, épilepsie, coma Le plus souvent mortelles Diagnostic d’autopsie Infarctus hémorragique contrindiquant l’héparine Tout ceci n’est plus vrai en 2006

CVT : épidémiologie Plus fréquentes que dans les données classiques - Kim (1976) : > 1% des autopsies de routine - Séries récentes > 100 cas (Lariboisière : 330) - ISCVT : 624 cas (98 -2001), 89 centres, 21 pays - Incidence in France : 0.5% des AVC - probable sous estimation (formes atypiques) Tous ages: du nouveau-né au grand vieillard ( age moyen: 39 dans ISCVT) Prépondérance féminine: F/M : 2-3/1 Pic d’incidence chez la femme jeune (CO, grossesse)

TVC : causes et facteurs de risque (>100, souvent multiples) Causes locales (15-20%) Infectieuses : otites, sinusites, mastoïdites, abcès, empyènes… Non infectieuses : tumeurs, traumatismes, FAV,… PL, injections intra thécales, hypotension spontanée LCR… Causes générales (60-70%) Infections : bactériennes, virales, fongiques, parasitaires… Maladies de système : Behçet, Lupus, Crohn, sarcoïdose, Wegener,… Cancers, leucémies, lymphomes… Hémopathies : thrombocytémies, polyglobulies, hémoglobinopathies, anémies ferriprives,… Thrombophilies congénitales : déficits en antithrombine, proteïnes C, S; mutation facteurs V, II, homocystinurie, déficit en plasminogène,… Iatrogènes et toxiques : CO, hyperstimulation ovarienne, L-asparaginase, corticoïdes, EPO, catheter veineux,… Divers : Sd néphrotique, HPN, CIVD, hyperthyroïdie…. Pas de cause (15-20%)

Multiples sinus et veines 50-60% TVC : siège de la thrombose dans ISCVT (624) et la série de Lariboisière (330) SSS 62-65% Veines Corticales 17-21% S droit 11-18% Veines profondes 7-11% S Lat (D, G, les 2) 73% Sinus caverneux 2% Multiples sinus et veines 50-60%

TVC : symptômes et signes cliniques Notre série (330) ISCVT (624) Céphalées 88% 89% oedème papillaire 49% 28% Epilepsie 43% 39% Déficit focal 43% 37% Troubles de conscience 25% 22% Paralysie des nerfs craniens 13% Syndrome cérébelleux 3% Signes corticaux bilatéraux 4% Pas de syndromes anatomo-cliniques bien définis Mode d’installation variable: <48h:25%, 3-30j:60%, >30j:15%

TVC : 4 grands syndromes Hypertension intracrânienne isolée (10-40%): céphalées diffuses + nausées, vomissements, acouphènes, éclipses visuelles, oedème papillaire,… Syndrome focal (50-80%): céphalées localisées ou diffuses + déficits +/- épilepsie +/- HIC Encéphalopathie subaiguë (10-20%): céphalées diffuses + troubles de conscience +/- épilepsie +/- déficits Sd du sinus caverneux (5%): céphalée orbitaire + ophtalmoplégie, exophtalmie, chémosis, V1…

TVC : présentations cliniques inhabituelles TOUJOURS PENSER aux TVC Confusion ou trouble psychiatrique isolé Atteinte isolée d’un nerf cranien (VII, VIII…) Paraplégie brutale Accidents ischémiques transitoires Céphalées isolées et/ou inhabituelles (15% dans notre série) - après hypotension LCS: posturale puis permanente - “en coup de tonnerre“, avec ou sans HSA (3.6%) - migraineuse, avec ou sans aura - localisée, rétromastoïdienne - Isolée, localisée, avec scanner et LCS normaux: 10% TOUJOURS PENSER aux TVC

TVC : la certitude diagnostique Très rarement acquise sur la clinique Polymorphisme et non spécificité des signes cliniques Variabilité du mode d’installation Repose sur la neuro-imagerie - des veines : IRM - pas du parenchyme cérébral (anomalies inconstantes, variées, non spécifiques)

THROMBOSES VEINEUSES CEREBRALES: Scanner

TVC: IRM: parenchyme

IRM Diffusion dans les lésions cérébrales non hémorragiques (« infarctus veineux ») Anomalies variables, différentes de celles des infarctus artériels Hétérogènes 50% (ADC augmentée, nle, diminuée) Homogènes 50% : ADC le plus souvent normale parfois diminuée mais compatible avec récupération IRM diffusion des veines Hypersignal du thrombus dans 41% des cas Intérêt pronostique?: taux de recanalisation plus faible (Favrole et al Stroke 2004)

TVC: IRM et VRM

Femme de 23 ans, J1 post partum: Céphalée et vomissements Amélioration en 48h, J 10 : crise d’épilepsie généralisée Examen clinique, CT scan, LCS: normaux

D-dimères et thromboses veineuses cérébrales - 73 patients (age moyen 37 ans) avec TVC < 1 mois impliquant un (46%) ou plusieurs sinus et/ou veines - D-dimères > 500ng/ml : 66 patients (90%) Valeur moyenne 1390 (520-5850) - 7 patients (10%): D-dimères < 500 (3 < 400) - céphalée isolée: 26% ont des D-dimères normaux - Thrombose isolée d’un sinus latéral D-Dimères normaux n’excluent pas une TVC (Crassard et al 2005)

Ponction lombaire dans les TVC Quasi systématique - en l’absence de contrindication - avant l’héparinothérapie - après bilan d’hémostase avec prise de la pression du LCS double intérêt : - étiologique : méningites de tous types - thérapeutique : HIC isolée sans lésion parenchymateuse: amélioration rapide des céphalées et de la vision

Pronostic à 6 mois des TVC Notre série (330) ISCVT (624) Guérison complète 75% 46% Séquelles mineures 16% 40% Séquelles sévères 6% 7% Décès 3% 7% Principales causes de décès: - lésion cérébrale : engagement - complication : état de mal, embolie pulmonaire - cause : cancer, hémopathie, infection grave …. Lariboisière (1997-2006):183 cas: 3 décès (embolie pulm.)

Héparine et thrombolyse dans TVC Héparine : 2 études prospectives randomisées vs placebo Einhaupl (1991) Héparine I.V bolus + dose ajustée Étude arrêtée à 20 patients car bénéfice significatif (p<.01) de l’héparine (8 guérisons vs 1 sous placebo) De Bruijn (1999) : H B P M 59 patients pas de différence significative Méta analyse : mort ou dépendance H.10% vs P : 23% réduction NS du risque absolu de 13% et relatif de56% Pas d’augmentation des hémorragies cérébrales Thrombolytiques : pas d’étude controlée Méta analyse (P. Canhao et al 2002) 72 études, 169 cas Tt variable : urokinase > rt - PA, local > général Mort ou dépendance 12%

TVC : stratégie thérapeutique de base Traitement symptomatique antalgiques (paracétamol, morphine) si céphalées anticomitiaux si crise d’épilepsie PL et Diamox si HIC isolée Héparine I.V. :bolus 80 U/kg (sauf si hémorragie) , puis 18 U/kg/h selon TCA (x2), relais par AVK (INR 2-3) le plus tôt possible Traitement étiologique si nécessaire Arrêt CO ou traitement hormonal substitutif

TVC prise en charge des formes graves Formes étiologiques : anémie par saignement, aplasies médullaires, infections sévères… Aggravation secondaire Crises d’épilepsie et état de mal Trouble métabolique, embolie pulmonaire Signes en rapport avec la maladie causale Aggravation de l’hypertension intra cranienne facteurs externes (douleur, agitation…) anticoagulation insuffisante thrombopénie à l’héparine : Orgaran extension de la thrombose (IRM) : traitement in situ? hydrocéphalie : dérivation ventriculaire externe? œdème papillaire avec menace de cécité : dérivation? TVC prise en charge des formes graves

TVC prise en charge au long cours Suivi clinique neurologique et ophtalmologique Durée des AVK 6 mois à 1 an si cause aiguë traitée ou pas de cause >1 an si thrombophilie mineure et 1ère thrombose Indéfiniment si thrombophilie majeure, mineure avec 2ème thrombose, maladie générale thrombosante (Behçet, Lupus - APL…) IRM au moment de l’arrêt (recanalisation ou non) Reprise éventuelle du bilan étiologique Complications ultérieures: épilepsie (5%) , récidive (12%), autre thrombose (14%), fistule durale (2%) Grossesse ultérieure Thrombophilie ou maladie thrombosante : Héparine pendant toute la grossesse Autres cas : H B P M préventive durant le post-partum

TVC:actualités Plus fréquentes que classiquement: 0.5% des AVC Rarement infectieuses, multifactorielles Formes atypiques fréquentes: Céphalées, HSA… IRM diffusion: hétérogénéité de l’ADC Intérêt de l’écho de gradient pour voir la thrombose D-dimères normaux n’éliminent pas la TVC La PL reste d’actualité Pronostic vital et fonctionnel bien meilleurs Adaptation individuelle du traitement (héparine , symptomatique, et étiologique) Traitement endovasculaire des formes graves(<5%) NE JAMAIS ABANDONNER