Infections à CMV et Grossesse V. Mirlesse - Service Médecine Fœtale Institut de Puériculture et de Périnatalogie

CMV- Epidémiologie Prévalence des AC: 40 à 50 % des femmes Augmente avec : parité, contact jeunes enfants, milieu défavorisé Risque de séroconversion en cours de grossesse: Primo infection: 0,8 à 1,4 % des femmes séronégatives Risque de réinfection ou réactivation

CMV- Epidémiologie Transmission materno foetale 40 % dans les primo infections environ 3 % dans les réinfections Fréquence des infections congénitales: 0, 7 % globalement > 5000 femmes / an en France

Conséquences de l’infection Primo - Infection Infection Secondaire Fowler 1997

Risque de séquelles pédiatriques en fonction du terme de la primo infection maternelle Premier trimestre : 35 à 45 % Deuxième trimestre : 8 à 25 % Troisième trimestre : 0 à 7 %

CMV et séroconversion Précision sur le terme de l’infection Intérêt de l’étude de l’avidité des anticorps < 30 % infection de moins de 3 mois > 70 % : écarte une infection de moins de 3 mois Contrôle de la virémie maternelle avant ponction Confirmation de l’infection fœtale Amniocentèse pour culture virale et PCR Après 6 semaines et pas avant 22 SA

CMV - Atteinte foetale Formes symptomatiques Formes sévères Atteinte précoce Séquelles graves Formes asymptomatiques ou pauci symptomatiques: Diagnostic délicat Pronostic variable

Conséquences fœtales: CMV- Epidémiologie Conséquences fœtales: Si symptomatique en anténatal (10%) : Décès 15% Séquelles neuro sensorielles : 50% Le plus souvent asymptomatiques (90%) et sans séquelles sauf… environ 10% troubles neuro sensoriels.

Infection CMV symptomatique RCIU Placenta épais Anses hyperéchogènes Oligoamnios Ascite, épenchement pleural, anasarque Microcéphalie Dilatations ventriculaires cérébrales

CMV- atteinte foetale Diagnostic sur LA Contrôle de virémie maternelle - Au moins 6 Sem après séroC maternelle PCR et culture virale

1992 - 1999 19 546 grossesses Séropositives: 8676 ( 44.6 % ) Séronégatives : 10780 ( 55.4 % ) Primo- infection récente 152 ( 1.4 % ) Amniocentèse : 97 Pas d’amniocentèse : 55

Modalités du diagnostic prénatal PCR et culture virale sont des outils fiables Bonne VPP et VPN des deux techniques si amniocentèse après 21 SA et au moins 6 semaines après l’infection maternelle

Valeur de la PCR comparée à la culture Sensibilité : 72.4 / 72.4 % Spécificité : 96.9 / 98.4 % VPP : 91.3 / 95.5 % VPN : 88.8 / 89 %

Détermination du pronostic de l ’infection foetale Terme de l ’infection Signes échographiques Signes biologiques Suivi échographique et biologique IRM

Infection CMV peu symptomatique Dilatation ventricules cérébraux Aspect “carré” des cornes ventriculaires Hyperéchogénicité périventriculaire Calcification des artères périthalamiques Kystes sous épendymaires

Images échographiques traduisant l’atteinte cérébrale à CMV : kystes sous épendymaires , volontiers multiples, bilatéraux, de petite taille ( non spécifiques ) dilatation ventriculaire souvent modérée, plus par atrophie cérébrale que par sténose de l’acqueduc de Sylvius .

LESIONS CEREBRALES nécrose focale par destruction cellulaire puis réaction inflamatoire secondaire avec sclérose phénomènes de vasculite par atteinte les cellules endothéliales avec troubles de perfusion en aval et évolution sclérosante foyers de destruction cellulaire, nodules microgliaux vasculite, épendymite, sclérose calcifiée

Infection fœtale à CMV Signes biologiques Anémie Thrombopénie Elévation de GGT CIVD présence d ’une virémie fœtale et quantification Autres marqueurs d ’évolutivité

CMV- Prévention Pré-exposition : Post-exposition: Vaccin: En cours de recherche, virus vivant atténué Eviction? Post-exposition: Information Précautions d’hygiène Prise en charge des infections maternelles

Modes de transmission secrétions oro pharyngées secrétions uro-génitales sang non déleucocyté in utéro par l’intermédiaire d’une virémie maternelle avec passage hématogène trans placentaire cellules du col utérin ou de l’endomètre Urine, salive, secrétions du col utérin, sperme, lait . Excrétion du virus et durée

CMV- Prévention Population exposée : Mode de transmission Mères d’enfants en crèche Personnel de crèche, pédiatrie Unités de greffe rénale Mode de transmission Urine, salive, sécrétions rhino pharyngées Sécrétions génitales, sang Lait maternel

Possibilité de prévention ? Adler, 1996

Conseils d’hygiène pour les personnes exposées et leur conjoints Ne pas sucer cuiller, tétine des enfants de moins de 3 ans Ne pas partager les affaires de toilettes avec les enfants de moins de 3 ans limiter le contact buccal avec les larmes ou la salive se laver soigneusement les mains avec de l’eau et du savon après chaque change ou contact avec les urines CSHP 8 mars 2002

Prévention. Exp Clamart % de séroconversions avant 22 SA (excluant la période avant 12 SA) 95/96: 10/ 2804: 3,5/ 1000 99/2000: 1/ 1758: 0,57/ 1000 (p<0,04) 2001: 9/1046: 8,6/ 1000

Hypothèses théoriques sur l’échec apparent des mesures de prévention Pas de conseils donnés aux pères Dilution de l’information Inefficacité des mesures Variations épidémiques Non observance

CMV- Prévention Connaissance du statut de début de grossesse? sérologie initiale Etude avidité des anticorps si nécessaire Repérage des séroconversions sur signes d’appel maternels ? Repérage des seuls fœtus infectés graves?

Imagerie et biologie fœtales peuvent elles toujours évaluer le pronostic ? Si l ’échographie et la biologie fœtale sont anormales : OUI Meilleure performance diagnostic si la séroconversion maternelle est connue et le statut fœtal analysé.

Détermination du pronostic de l ’infection foetale Terme de l ’infection Signes échographiques Signes biologiques / Real time PCR Suivi échographique et biologique IRM

Prévention tertiaire Traiter les séroconversions maternelles pour éviter la contamination fœtale? Traiter les fœtus infectés? Plurieurs axes de travail Plusieurs médicaments candidats.

CMV et prévention Conclusions La peur de ne pas savoir faire face : aux situations inédites , à la crainte du handicap, aux conséquences médico-légales potentielles.

CMV et grossesse Importance de l’information pour anticiper la prise en charge Les pistes thérapeutiques