LA STERILITE MASCULINE

Définition On parle de stérilité d’un couple après 18 à 24 mois de sexualité normale, avec des rapports efficaces, des éjaculations intravaginales, hors contraception.

Epidémiologie 20% des couples auront un problème d’infertilité, dont un ¼ justifiera d’un traitement. Dans 40 à 50% l’origine de l’infertilité du couple est masculine (responsabilité partagée). Dans 30 à 40% la cause est mixte.

DEVANT UN HOMME PRESUME STERILE CONDUITE A TENIR DEVANT UN HOMME PRESUME STERILE 

L'interrogatoire Age des deux conjoints Le comportement sexuel (rythme des rapports, pénétration complète, éjaculation intravaginale). Contraception antérieure et date d’arrêt Ancienneté du désir de grossesse ATCD chirurgicaux (cryptorchidie, hypospadias, hernie, varicocèle) Paternités antérieures La profession, parfois responsable d'intoxication exogène (pesticides, chlore, mercure, plomb, chaleur…) Les habitudes alimentaires (sous ou suralimentation, éthylisme) Infections urogénitales (oreillons après la puberté) Traumatismes des OGE Traitements hormonaux ATCD familiaux (stérilité, maladie génétique)

L'examen clinique Examen des testicules (siège, volume, consistance, sensibilité) Examen des épididymes (volume, nodules) Examen des cordons (varicocèle, présence des déférents) Examen de la verge (en particulier l'emplacement du méat) Toucher rectal (examen de la prostate et des vésicules séminales) Recherche de cicatrices (plie inguinal, scrotum) Examen général, vasculaire et neurologique, métabolique, nutritionnel et endocrinien

L'étude du Spermogramme  examen essentiel

Spermogramme Les conditions du prélèvement : Le sperme doit être recueilli par masturbation au laboratoire et étudié aussitôt Après une abstinence comprise entre 3 et 5 jours Après miction Réaliser au moins à deux reprises distantes d'au moins 3 mois, durée de la spermatogenèse Il doit être pratiqué à distance de tout épisode morbide et spécialement infectieux

Spermogramme Le plasma séminal : Le volume normal est compris entre 2 et 6 ml. L'aspermie (= 0ml) est due généralement à une éjaculation rétrograde. L'hypospermie (< 2 ml) se voit en cas d'altération de la fonction d'une ou des deux glandes séminales ou en cas de sécrétion isolée des glandes bulbo-urétrales. Une hyperspermie ( >6 ml) peut en cas d’infection. Le pH est normalement compris entre 7,2 et 7,8 Un pH plus acide témoigne d'une sécrétion essentiellement prostatique un pH plus alcalin objective essentiellement une sécrétion des vésicules séminales ou, en cas de très petit éjaculat, une sécrétion des glandes de COWPER.

Spermogramme La numération des spermatozoïdes : normalement comprise entre 20 et 200 millions par millilitre elle peut être nulle  azoospermie abaissée  oligospermie ( < 20 M/ml) élevée  polyzoospermie ( > 200M/ml) La numération est un critère très infidèle, sujet à de grandes variations sans valeur pathologique.

Spermogramme La mobilité le pourcentage des spermatozoïdes progressant normalement doit être de 50 à 60 % dans l'heure qui suit l'éjaculation de 30 à 40 % à la cinquième heure on parle d'asthénospermie < 50% à 1 heure

Spermogramme La vitalité : une nécrospermie peut s'observer en cas d'abstinence prolongée, d'infection ou de conflit immunologique. La morphologie : spermatocytogramme anomalies morphologiques banales de 25 à 50 % tératospermie si > 50% (la classification de G. DAVID distingue 13 classes d'anomalies qui intéressent la tête, la pièce intermédiaire ou le flagelle)

Les dosages hormonaux Le dosage plasmatique de la FSH C'est l'examen fondamental puisque la FSH est le marqueur de la spermatogenèse. Son élévation localise la lésion aux tubes séminifères Son abaissement, beaucoup plus rare, témoigne d'une insuffisance gonadotrope. Le dosage de la testostérone Il n'est indiqué qu'en cas d'antécédents d'atteinte testiculaire : torsion, cryptorchidie, orchite Ce dosage est complété par celui de la LH Le dosage de la prolactinémie : L'hyperprolactinémie est rarement en cause et ce dosage n'est plus effectué que devant des symptômes évocateurs : perte de la libido, gynécomastie, galactorrhée ou baisse de la testostèrone.

L’imagerie médicale : L’échographie scrotale ( microcalcifications, tumeurs) L’échographie prostatique ( anomalies excrétoires) Le Doppler veineux IRM Déférentographie

Spermoculture Indications Certitudes Interprétation difficile Atcd d’infection Hypospermie Ph acide Astheno-tératospermie Certitudes Bactériospemie ≥ 104 Leucospermie ≥ 105 Interprétation difficile

Le test de pénétration croisée Le test de pénétration croisée permet d'apprécier la capacité de migration des spermatozoïdes dans les voies génitales féminines. Il permet d'observer in vitro le comportement (pénétration et survie) du sperme du sujet dans la glaire cervicale de sa femme et dans une glaire témoin et celui d'un sperme témoin dans la glaire de la femme. Ce test précise le rôle de chacun des deux partenaires; il permet d'évoquer un facteur immunologique en cas de glaire et de spermatozoïdes normaux et de pénétration rapidement immobilisée.

L'étude biochimique du plasma séminal Les marqueurs : Le fructose  les vésicules séminales La L carnitine  l’épididyme Le citrate et les phosphatases acides  la prostate Une diminution de l’un de ces marqueurs oriente sur la localisation d’un obstacle sur la voie séminale ou en aval de celui-ci. Indications Azoospermie excrétoire Hypospermie L’exemple le plus fréquent est l'absence de sécrétion des vésicules séminales révélant le plus souvent une absence congénitale des vésicules, avec l'agénésie ou une hypoplasie déférentielle (association d'une azoospermie, hypospermie, pH abaissé, non coagulation du sperme et absence de fructose séminal)

L'étude immunologique  Elle est indiquée en de suspicion d’une stérilité d’origine immunologique : Devant toute auto-agglutination spontanée dès l'éjaculation En cas de comportement anormal des spermatozoïdes in vitro dans une glaire témoin de bonne qualité En cas de signes cliniques d'infection ( l’agglutination peut être provoquer non par des anticorps mais par des agents d'origine bactérienne ou virale) Enfin en cas d’ATCD d'interruption chirurgicales.

Autres L'étude des spermatozoïdes en microscopie électronique : L'étude cytogénétique (caryotype) : En cas d'azoospermie sécrétoire ou de grande oligospermie (moins de 5 millions/ml) En cas d'indication de l'insémination avec le sperme du conjoint (FIV ICSI). Recherche microdélétion du chromosome Y Recherche mutation ∆F508 (mucivicidose) en cas d’ABCD Test fonctionnel du sperme Pouvoir fécondant du sperme Préparation en vue d’une AMP

Causes d’infertilité Infertilités sécrétoires Infertilités excrétoires Déficit endocrinien (klinefelter, hémochromatose, tumeurs…) Deficit testiculaire primaire (sequelles d’orchite, de torsion…) Infertilités excrétoires Post infectieux Post traumatique (chirurgical, direct…) Congénitale (ABCD, agénésie du rete testis…)

Traitement Identifier la cause Cause inconnue  TTT de la cause ? (varicocéle, infection, exposition toxique…) Pas de TTT étiologique (ABCD, sequelle d’orchite…) recupérer des spermatozoïdes ( autoconservation, chirurgicalement) Cause inconnue recupérer des spermatozoïdes ( autoconservation, chirurgicalement)

Infection spermatique Souvent foyer de prostatite chronique OATS avec agglutination Ph alcalin Cellules rondes et leucospermie Germe souvent difficile à mettre en évidence Traitement ATB au long court ( 6 semaines à 3 mois) Supprimer foyer infectieux Optimiser les possibilités de la PMA

Varicocèle Cause d’hypofertilité, d’oligo-asthénospermie Indications Varicocèle palpable, de grande taille Pas d’autres causes retrouvées Résultats 30 à 60% d’amélioration du nombre et de la mobilité TTT d’autant plus efficace que précoce Résultats décalés dans le temps (6 à 12 mois) et parfois temporaire

Prélèvement chirurgicaux Localisations : Testiculaire Epididymaire Déferentiel Chirurgie réparatrice concomittante si indication Collaboration avec biologistes pour le recueil, la préparation et la congélation Prélèvement parfois synchrome de la fécondation

Procréation médicament assistée Inséminations intraconjugales Fécondation in vitro Injection intra-cytoplasmique Insémination avec sperme de donneur